اودیومتری با صوت خالص

روشهای تست صوت خالص :

 روش اول: در این روش شدت محرك از سطح پايين تر از آستانه آغاز شده و  دسی بل 5 افزايش مي يابد . تا بيمار به محرك پاسخ دهد . در اين روش از افزايش هاي دسی بل 5 و كاهش هاي دسی بل 10 استفاده مي شود . هر بار كه بيمار محرك را شنيد شدت 10 دسي بلي كاهش مي يابد و اگر نشنيد دسی بل 5 افزايش مي يابد و اين روند تكرار مي شود . دليل استفاده از روش صعودي جلوگيري از خطاي ناشي از حدس زدن توسط بيمار است . اگر بيمار طبق روش نزولي به محرك قابل شنيدن پاسخ دهد با كاهش شدت حتي در صورت نشنيدن صدا ،‌ باز هم پاسخ ميدهد . يعني بيمار پاسخ موزون دارد . آستانه ها در روش نزولي نسبت به روش صعودي ، اندكي پايين تر بدست مي آيند .

استفاده از گامهاي دسی بل 5 باعث مي شود خطاي اندازه گيري به  5 ±  دسی بل  و در بعضي موارد به ± 15 دسی بل   برسد . طبق نظر آزمايشگران ، بيمار در يك سطح  به 100 % موارد پاسخ داده و در 5 دسي بلي پايين تر از آن به 0 % پاسخ مي دهد . شدتي كه درآن بيمار به 50 % موارد پاسخ دهد آستانه بوده و بين اين دو قرار دارد .

روش دوم: 

روش اصلاح شده H-W است كه شامل مراحل زير است :

1- ابتدا محرك در سطح قابل شنيدن ارائه مي شود . ارائه محرك در افراد طبيعي دسی بل 30 و در افرادي که دچار كم شنوايي هستند دسی بل 70 است .

2- اگر بيمار صوت را نشنيد شدت محرك درگامهاي دسی بل 20 افزايش مي يابد تا فرد صدا را بشنود.

3- هنگامي كه بيمار به محرك پاسخ داد شدت در گامهاي  10 كاهش مي يابد تا محرك غير قابل شنيدن شود .

4- هنگامي كه بيمار ديگر پاسخ نداد ، شدت در گامهاي دسی بل 5 افزايش مي يابد تا محرک قابل شنيدن شود .

5- شدت در گامهاي دسی بل 10 كاهش مي يابد و اين روند ادامه مي يابد .

6- آستانه شنوايي پايين ترين سطح شنوايي است كه فرد به نيمي از موارد ارائه ، پاسخ مي دهد . روش انجام آزمون صعودي بوده و بيمار بايد از هر سه بار ارائه حداقل به دو مورد پاسخ دهد.

روش ANSI :

اين روش بعنوان روش جاروب شدتي شناخته شده است . دراين روش صوت خالص ممتد با حداقل شدت دستگاه اديومتر ارائه مي شود و شدت آن به طور تدريجي افزايش مي يابد تا جايي كه بيمار محرك را بشنود. سپس محرك قطع شده و دوباره ارائه مي شود . اگر بيمار براي بار دوم نيز آن را شنيد ، شدت در گامهاي دسی بل 10 كاهش مي يابد . اين دو روش تفاوت قابل توجهي ندارند . اما روش جاروب شدتي سريعتر از روش اصلاح شده H-W است . براي تعيين آستانه بايد 4 تا 5 سري محرك به روش صعودي ارائه شود و فرد حداقل به 3 سري پاسخ داده شود . چون اين روش با روش ANSI تفاوت قابل توجهي ندارد توصيه شده كه از روش ANSI استفاده شود .

تفسيرنتايج :

نتايج ارزيابي مسير هوايي و استخواني بر روي اديوگرام رسم ميشود . فركانس روي محور افقي و شدت روي محور عمودي قرار دارد. اطلاعات گوش راست با رنگ قرمز و اطلاعات گوش چپ با رنگ آبي ثبت ميشوند . گاهي براي هرگوش يك اديوگرام مجزا رسم مي شو د. هدف اوليه از ارزيابي صوت خالص تعيين نوع و ميزان كم شنوايي است . ميزان كم شنوايي براساس ميانگين آستانه هاي شنوايي در سه فركانس 500 و 1000و 2000 هرتز محاسبه مي شود . زيرا اين فركانس ها نقش مهمي در درك گفتار دارند . بنابراين افت شنوايي در اين ناحيه ميزام معلوليت شنيداري فرد را تعيين مي كند .  كاهش آستانه هاي شنوايي در حد دسی بل 25- 20 دركودكان ، سبب كاهش قابل توجهي در حساسيت كودك شده و او را در گروه كم شنوايان خفيف قرار ميدهد . برخي از شنوايي شناسان با استفاده از فرمول هاي ويژه ، درصد كم شنوايي را براساس يافته هاي اديومتري محاسبه مي كنند. اين روش هاي در واحدهاي توانبخشي و نيز براي افراد مبتلا به كم شنوايي ناشي از سر و صدا كاربرد گسترده اي دارند .

نكات مربوط به كودكان و جمعيت هاي خاص :

ارزيابي صوت خالص به روش استاندارد براي همه گروهها مناسب نيست . براي ارزيابي كودكان بايد تغييراتي در روش معمول ايجاد كرد . نوزادان و كودكان نوپا به محرك صوت خالص ، پاسخ محدودي دارند . به همين جهت براي ارزيابي آنها بايد از تحريكات ديگري استفاده كرد . اين امر همچنين در افراد مبتلا به آسيب هاي فيزيكي شديد و افرادي كه دچار تاخير رشدي هستند نيز صادق است .

ارزيابي مسير استخواني معمولا“ بعد از ارزيابي مسيرهوايي و گفتار انجام مي شود . مسير استخواني حساسيت گوش داخلي را بررسي مي كند . بنابراين با توجه به نتايج آن مي توان مشخص كرد كه جراحي ترميمي گوش مياني موفقيت آميز خواهد بود يا خير . زيرا سالم بودن عصب و گوش داخلي دراين موارد حائز اهميت است .

عدم تغيير پذيري نتايج در آزمون – بازآزمون مسير استخواني و تاثير عملكرد گوش خارجي ، مياني و حلزون بر آستانه هاي آن باعث شد تا ارزيابي مسير استخواني بعنوان يك آزمون معتبر در شنوايي شناسي مورد استفاده قرار گيرد . برخي از شنوايي شناسان اديومتري ايميتانس را جايگزين ارزيابي مسير استخواني مي كنند اما تجربيات باليني ثابت كرده ، اگر چه ارزيابي ايميتانس روش معتبر و كاملي است اما نبايد جايگزين آستان گيري رفتاري شود .

در مرحله بعد آزمايشگر بايد بيمار را از نتايج ارزيابي مطلع كرده و ميزان كم شنوايي ، مشكل كم شنوايي ، وضعيت تقارن بين گوش ها ، توانايي شنوايي فرد درهر يك از فركانس هاي پايين ، مياني و بالا و تاثير آن بر ارتباطات در شرايط شنيداري متفاوت را براي وي توضيح دهد . دراين بررسي ها بايد مشكل اصلي بيمار مشخص شده و با توجه به نيازمنديهاي او ، توصيه هاي لازم ارائه گردد . اين توصيه ها عبارتند از :

1- ارجاع پزشكي يا مشاوره اي

2- ارزيابي تكميلي شنوايي

3- ارزيابي سمعك

4- ارزيابي گفتار و زبان

5- بازتواني شنوايي

6- مشاوره درباره شرايط ارتباطي مختلف

مواردي كه نياز به ارجاع پزشكي دارند عبارتند از :

درد يا ناراحتي درگوش ، ترشح گوش ، كم شنوايي انتقالي ، كم شنوايي ناگهاني ، كم شنوايي نوساني يا پيشرونده سريع ، گيجي حاد يا مزمن و وزوز يكطرفه غير قابل توجيه . اين موارد از طرف موسسه دارو و غذاي امريكا تعيين شده است . اما در صورت تشخيص شنوايي شناس ، موارد ديگر نيز ممكن است به ارجاع پزشكي نيازمند باشد.

بيماراني كه براي انجام آزمون هاي تكميلي ارجاع مي شوند ، شامل دو دسته هستند :

1-  كودكان كم سن و سال يا بيماراني كه سطح رشد ذهني آنها درحدي است كه نمي توان ارزيابي كاملي برايشان انجام داد .

2- بيماراني كه در ارزيابي هاي اوليه ، علايم ضايعات شنوايي مركزي نظير علايم مربوط به عصب شنوايي يا سيستم عصبي مركزي شنوايي را نشان داده اند .

براي ارزيابي كودكان بايد از روشهاي مناسب با سن رشدي آنها استفاده كرد . برخي از اين روشها عبارتند از:

اديومتري مشاهده رفتار، اديومتري با استفاده از تقويت بينايي و اديومتري بازي كه در آنها از تحريكات گفتاري و غير گفتاري استفاده مي شود . ارزيابي هايي كه نياز به پاسخ دهي فرد ندارند عبارتند از : تمپانومتري، ايميتانس استاتيك ، رفلكس اكوستيك ، پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي و پاسخ هاي انتشار صوتي . آزمونهايي كه براي ارزيابي عصب شنوايي و سيستم مركزي شنوايي استفاده مي شودند شامل آستانه هاي رفلكس اكوستيك و زوال رفلكس ، الگوهاي رفلكس اكوستيك ، پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي ، گفتار با اعوجاج ، تحريك دو گوشي ، مرتبه بندي زماني تحريك ، الگوهاي پوشش ، ارزيابي فيزيولوژيك فعاليت مغزي شامل جريان خون، سرعت فعاليت متابوليك و فعاليت الكتريكي مي باشند.

ارزيابي BC يكي از مهمترين قسمت هاي ارزيابي باليني است . آزمايشگر با استفاده از آستانه هاي مسير استخواني حساسيت گوش داخلي را تعيين كرده و آن را با نتايج مسير هوايي مقايسه مي كند . تفاوت بين اين دو آستانه اطلاعات تشخيصي مفيدي درباره نوع كم شنوايي دراختيار آزمايشگر قرار مي دهد . BC در فركانس هاي 250 تا 4000 هرتز در هر اكتاو ، اندازه گيري مي شود  .برخي موارد فركانس 6000 هرتز نيز ارزيابي مي شود . اين فركانس در شرايط كلاپس كانال بسيار مفيد است .

عواملي كه ارزيابي مسير استخواني را تحت تاثير قرار مي دهند:

1- تفاوت در اندازه جمجمه ، ضخامت پوست و استخوانهاي جمجمه ازجمله عوامل غير قابل كنترل هستند . تغيير پذيري آزمون - بازآزمون مسيرهوايي در بزرگسالان دسی بل 5 است . در صورتي كه اين تغيير پذيري در مسير استخواني به 10 و گاهي دسی بل 15 مي رسد. 

2- چون براي ارتعاش مرتعش كننده استخواني انرژي بيشتري لازم است ، حداكثرخروجي در ارزيابي مسير استخواني محدود است . حداكثر خروجي در فركانس هاي مختلف بشرح زير است :

دسی بل 40 در 250 هرتز ، دسی بل50 در 500 هرتز ، دسی بل 70-60 در1000 تا 4000 هرتز . بنابراين هنگامي كه آستانه هاي مسير هوايي به ميزان دسی بل 15-10 بيشتر از مقادير ذكر شده باشد ، با ارزيابي مسير استخواني، نمي توان مشخص كرد كه فرد ضايعه حسي – عصبي دارد يا ضايعه انتقالي .

3- اگرشدت محرك در فركانس هاي 250 و 500 هرتز به دسی بلHL 55- 35 برسد ، فرد محرك را از طريق حس لامسه و ارتعاش درك ميكند . بنابراين پاسخ هاي BC كه در اين محدوده فركانسي در شدتهاي دسی بلHL 55- 35 بدست مي آيند . ممكن است نتيجه پاسخ بيمار به ارتعاش باشد نه محرك شنوايي.

4- كاهش بين گوشي در مسير استخواني، دسی بل 10-5 است ، بنابراين وجود كمترين اختلاف بين شنوايي دو گوش سبب مي شود كه محرك BC به گوش مقابل بردس. به همين جهت ارزيابي مسير استخواني نيازمند ارائه پوشش است . عدم استفاده از پوشش سبب بروز اشتباهاتي در تعيين نوع و ميزان كم شنوايي ميشود .

5- اثر سر و صدا محيط در ارزيابي مسير استخواني بيشتر است زيرا كانال گوش پوشيده نشده ست . اما در ارزيابي مسير هوايي كانال گوش با گوشي سطح گوشي پوشيده شده است و بالشتك گوشي به كاهش سر و صدا محيط كمك مي كند . ارزيابي BC ممكن است با كانال گوش مسدود انجام شود كه آستانه مطلق استخواني نام دارد . اما اگر كانال گوش باز باشد ، آستانه نسبي استخواني ناميده مي شود . استاندارد 1996 ANSI بر اساس ارزيابي BC با گوش باز عنوان شده است .

گسيختگي زنجيره استخوانچه اي:

هنگامي كه زنجيره استخوانچه اي دچار گسيختگي شود هر دو اثرماند استخوانچه اي و استخواني – صماخي از بين مي رود . آستانه هاي BC خصوصا“ در فركانس KHZ 2 ،‌مشاهده مي شود. اما بعد از جراحي ترميمي ، آستانه هاي مسير استخواني به حالت طبيعي بر مي گردد .