|
اوتيت مياني چركي مزمن :
عبارت اوتيت مياني چركي مزمن بر
سوراخ دايمي پرده صماخ دلالت مي كند . حملات راجعه
عفونت حتي اگر براي سالها ادامه داشته باشد، فقط
در صورتي اوتيت مياني چركي مزمن در نظر گرفته مي
شود كه همراه با سوراخ دايمي در پرده گوش باشد .
در افرادي كه دراوايل كودكي دچار بيماري گوش شده
اند، عفونت مزمن گوش مياني بسيار شايعتراست .
بيماريهاي گوش در دوران شيرخوارگي و اوايل كودكي ،
مي تواند سبب توقف هوادار شدن طبيعي ماستوييد شود
. ممكن است همين روند باعث اختلال مخاط گوش مياني
شود و آن را نسبت به گوش طبيعي به ابتلا به عفونت
راجعه مستعدتر كند . اكثر بيماران مبتلا به اوتيت
مياني چركي مزمن ، داراي ماستوييدهاي كوچك و فاقد
سلول هستند .
بسياري از باكتريهاي ويرولانت و
ساپروفيت ممكن است با اوتيت مياني چركي مزمن در
ارتباط باشند . كشت ترشحات اهميت دارد . پسودومونا
آئروژينوزا ، اشريشياكولي ، پروتئوس ، استافيلوكوك
، استرپتوكوك ، پنوموك و ديفتروييدها عوامل شايعي
هستند كه از كشت به دست مي آيند . در اكثر موارد
چندين نوع باكتري در محيط كشت رشد مي كند . در
صورت وجود كلستاتوم ، درمان طبي رضايت بخش نمي
باشد و براي درمان قطعي ، انجام جراحي ضروري است .
در گذشته مخملك و سرخك از علل شايع
اوتيت مياني مزمن بودند، اما امروزه اين موارد
نادر هستند . اوتيت مياني حاد و اوتيت مياني سروزي
درمان نشده شايعترين علل تغييرات مزمن در گوش
مياني و پرده صماخ هستند . ابتلاي افراد داراي
شيپور استاش طبيعي به اوتيت مياني چركي مزمن نادر
است .
در اوتيت مياني مزمن سوراخ هاي
پرده صماخ سه نوع اصلي دارند . اگر سوراخ شدگي
حاشيه پرده صماخ را درگير نكرده باشد، حالت موجود
را سوراخ مركزي مي نامند . در صورتي كه آنولوس يا
لبه پرده صماخ تخريب شده باشد، حالت موجود را
سوراخ حاشيه اي مي نامند . اهميت تشخيص بين
سوراخهاي حاشيه اي و مركزي در تعيين پيش آگهي است
. معمولا“ در حضور سوراخ مركزي ، روند بيمار خوش
خيم تر از حالت وجود سوراخ حاشيه اي مي باشد . اگر
سوراخ مركزي باشد، احتمال وجود كلستاتوم بسياركم
است ، اما اين امر همواره دركودكان صدق نمي كند .
شايعترين محل سوراخ هاي حاشيه اي ، ربع خلفي
–
فوقاني پرده صماخ است . شايعترين علت اين نوع از
سوراخ ها ، سوراخ آتيك است كه سوراخ ناحيه شل پرده
صماخ مي باشد .
ورود ميكروارگانيسم ها به گوش
مياني از طريق شيپور استاش ( در جريان عفونت هاي
تنفسي فوقاني ) و يا از طريق مجراي شنوايي خارجي (
ورود آب به گوش مياني ) صورت مي گيرد .
كلستاتوم : كلستاتوم ها معمولا“
هنگامي رخ مي دهند كه يك سوراخ حاشيه اي و يا يك
سوراخ آتيك وجود داشته باشد و اپي تليوم سنگفرشي
از مجراي شنوايي خارجي به گوش مياني رشد كند .
وقتي كه اپي تليوم رشد مي كند، به تدريج پوسته
پوسته مي شود و بقاياي سلولي كراتيني درداخل گوش
مياني تجمع پيدا ميكند . پس از مدتي كلستاتوم به
داخل فضاي اپي تمپان و آنتروم ماستوييد گسترش مي
يابد و پس از چندين سال باعث تخريب استخوانهاي
مجاور ميشو د.
از نظر پاتولوژي كلستاتوم ها مشابه
كيست هاي انكلوزيوني اپي درموييد هستند . كلستاتوم
ها معمولا“ بطور راجعه عفوني مي شوند و با ترشح
بدبو و ايجاد توده اي سفيدرنگ از مواد زايد مشخص
مي شوند . اين ضايعات درگوش مياني و اغلب همراه با
بافت گرانولاسيون پوليپ ها هستند . كلستاتوم ها
تمايل به تخريب استخوانچه ها دارند ، بنابراين
كاهش شنوايي ايجاد شده ممكن است شديد باشد .
شايعترين علامت اوتيت مياني چركي
مزمن با يا بدون كلستاتوم ، وجود ترشح بدون درد از
گوش است كه ممكن است بودي بدي داشته باشد .
معمولا“ اين ترشح در اثر عفونت هاي دستگاه تنفسي
فوقاني و يا ورود آب به گوش تشديد مي شود .
اگرترشح از گوش در خلال بيماري دستگاه تنفسي
فوقاني آغاز شود و با درد گوش همراه نباشد، پزشك
بايد به فكر وجود سوراخ دايمي در پرده صماخ باشد .
گاهي ناراحتي خفيفي در گوش به وجود مي آيد ، اما
درد قابل توجه گوش در مبتلايان به اوتيت چركي مزمن
يك نشانه خطر است و مي تواند نشان دهنده بروز
عوارض باشد . كاهش شنوايي تقريبا“ در تمام موارد
وجود دارد كه درصورت تخريب استخوانچه ها يا فيكس
كردن آنها مي توان به 50 تا 60 دسي بل هم برسد .
كاهش شنوايي معمولا“ از نوع انتقالي است . اما در
بعضي بيماران حالت مختلط دارد . درگيري حلزون
احتمالا“ ناشي از اثرات سمي ماده چركي بر روي غشاي
تراواي پنجره گرد و آسيب عضو انتهايي شنوايي است .
وجود درد و سرگيجه ممكن است دلالت بر وجود يك
عارضه داشته باشند . درد عمقي و مداوم ممكن است
علامت آبسه مغزي و يا تخريك سخت شامه باشد .
سرگيجه مويد تحريك لابيرنت و يا خوردگي استخوان
لابيرنت است. وجود هر كدام از علايم فوق مي تواند
انديكاسيوني براي انجام جراحي باشد .
در بيماران مبتلا به كلستاتوم ،
نوع خاصي از سرگيجه ممكن است رخ دهد . اين بيماران
هنگام پاك كردن گوش و يا هنگام وارد آمدن فشار بر
روي مجراي گوش دچار سرگيجه مي شوند . معمولا“
سرگيجه گذرا مي باشد و تهوع و استفراغ ناشايع است
. دراين بيماران بايد به فكر وجود فيستول مجراي
نيمدايره اي افقي بود. يك روش ساده براي تشخيص
چنين فيستولي وارد آمدن فشار به مجراي شنوايي
خارجي به وسيله اتوسكوپ پنوماتيك و يا وارد آمدن
فشار با انگشت شست بر روي اين مجرا است . درصورت
وجود فيستول عمل مذكور باعث انحراف فوري چشم ها به
طرف مقابل ضايعه، احساس سرگيجه و تمايل به افتادن
ميشود . اين حالت را آزمون فيستولي مي نامند .
آزمون فيستولي مثبت انديكاسيوني براي عمل جراحي
است .
گاهي در بيماران مبتلا به اوتيت
مياني چركي مزمن ،بافت گرانولاسيون و يا پوليپ
درگوش مياني وجود دارد. كلستاتوم ها معمولا“ به
صورت توده اي سفيد درخشان و يا كدر به همراه مواد
زايد شاخي مشاهده ميشوند .
ترشحات دراوتيت مياني چركي مزمن
حالتي متغير دارد ، اما در حالات خاصي ممكن است
ظاهر آنها تشخيصي باشد . اگر ترشح ثانويه به
انسداد شيپور استاش و همراه با يك سوراخ مركزي
قدامي باشد، غالبا” حالت موكوييد دارد ، البته
ممكن است بطور ثانويه عفوني شود . اين ترشح
معمولا“ با وقوع عفونت تنفسي حاد تشديد مي گردد .
از طرف ديگر اگر ترشح ثانويه به سوراخ بزرگ مركزي
باشد و عارضه اي در قسمت آتيك يا ماستوييد وجود
نداشته باشد، تشديد ترشح موكوپرولانت اغلب بدنبال
آلودگي با آب رخ ميدهد. در اين حالت ممكن است ترشح
چركي باشد، ولي غالبا“ بي بو است و به سرعت به
درمان پاسخ مي دهد . اگر ترشح ثانويه به كلستاتوم
باشد، اغلب بدبو بوده ، نشان دهنده نكروز يافتي يا
استخواني است . در اين حالت ترشخ چركي غالبا“ با
تشكيل يك نسج گرانولاسيون يا پوليپ درارتباط است .
تشخيص اوتيت مياني چركي مزمن بر
اساس شرح حال بيمار است . در شرح حال، سابقه اتوره
بدون درد و كاهش شنوايي وجود دارد . اگر درد،
سرگيجه و يا علايم آسيب عصب فاسيال وجود داشته
باشد، نشان دهنده بروز عوارض بيماري است . عملكرد
شيپور استاش غالبا“ غيرطبيعي است .
در راديوگرافي استخوان تمپورال اين
بيماران ،اغلب ماستوييد كوچك و فاقد سلول هوايي
است . معمولا“ اسكلروز استخوان كه به صورت افزايش
كلسيفيكاسيون مي باشد، قابل مشاهده است . وجود
تخريب استخواني بيانگر اين مسئله است كه روند
عفونت از محدوده گوش مياني خارج شده است . در حضور
اين مناطق انجام جراحي ضروري است . اگركلستاتوم به
فضاي ماستوييد تهاجم كرده باشد، معمولا“ در گرافي
يك ناحيه مشخص و گرد راديولوسني مشاهده مي شود كه
توسط استخوان اسكلروتيك احاطه شده است . در سي تي
اسكن استخوان تمپورال كه روش انتخابي است ، خوردگي
استخوان ، تخريب استخوانچه ها و وجود توده بافت
نرم قابل مشاهده است. خوردگي لبه هاي
Scutum
در غياب جراحي قبلي ، نشانه وجود كلستاتوم مي باشد
.
درمان طبي : درمان طبي اوتيت مياني
چركي مزمن با استفاده از داروهاي موضعي و برطرف
كردن عواملي كه موجب اختلال عملكرد شيپور استاش و
عفونت گوش مياني مي شوند ، صورت مي گيرد . برداشتن
نسج گرانولاسيون ، پوليپ و يا كلستاتوم باعث مي
شود كه داروهاي موضعي به حد كافي به نواحي دچار
عفونت برسند . شستشوي گوش با محلول سالين نرمال با
درجه حرارت بدن سبب پاكسازي گوش مياني و اپي تمپان
مي شود . در بيماراني كه همكاري دارند ، اين شستشو
را ميتوان دو بار در روز انجام داد . سپس بايد گوش
را بدقت خشك نمود و از قطره هاي آنتي بيوتيكي
موضعي استفاده نمود .باكتريهايي كه معمولا“ در
ايجاد ترشح در اوتيت مياني چركي مزمن دخالت دارند
عبارتند از : پسودوموناس آئروزينوزا ، پروتئوس
ولگاريس ، آئروباكتر، اشريشياكولي ، استافيلوكوك
طلايي و باكتروييد فراژيليس . ارگانيسم هاي گرم
منفي معمولا“ به نئومايسين ، كليستين و پلي ميكسين
B
حساس هستند ، اما استافيلوكوك و باكتروييدها به
اين داروها حساس نيستند و بايد با محلول هاي اسيدي
شده و يا با قطره كلرامفنيكل درمان شوند . علاوه
بر قطره هاي فوق ، مي توان از قطره هاي اسيد استيك
2 درصد نيز استفاده نمود . تقريبا“ تمامي قطره هاي
گوش بايد به ميزان 4 قطره ، چهار بار در روز
استفاده شوند . گوش مبتلا بايد به مدت 2 دقيقه بعد
از چكاندن قطره هاي گوش بالا نگاه داشته شود .
به غير از مواردي كه يك عفونت حاد
بر اوتيت مياني چركي مزمن سوار شده باشد، آنتي
بيوتيك هاي سيستميك در درمان اوتيت مياني چركي
مزمن موثر واقع نمي شوند، اما اگر عفونت مزمن ،
بطور حاد تشديد شده باشد، استفاده از آنتي بيوتيك
هاي سيستميك ضروري است . اگردرد يا ساير نشانه هاي
بروز عوارض اوتيت مزمن در بيمار يافت نشوند ،
درمان موضعي را ميتوان براي ماهها يا سالها ادامه
داد .
درمان جراحي : در اوتيت مياني چركي
مزمن، درمان جراحي به دو منظور انجام ميشود : از
بين بردن كامل بيماري و احياي مجدد شنوايي . بسته
به شدت بيماري از روشهاي جراحي مختلفي مي توان
استفاده نمود.
تمپانوپلاستي : در بيماراني كه
سوراخ مركزي بدون كلستاتوم دارند ، تمپانوپلاستي
با ترميم پرده صماخ و زنجيره استخوانچه ها روش
درماني انتخابي است . در بيماران مبتلا به بيماري
مخاطي گسترده و يا كلستاتوم ، ممكن است يك
ماستوييدكتومي راديكال و يا راديكال تعديل شده
ضرورت پيدا كند .
ماستوئيدكتومي راديكال تعديل شده :
در اين عمل نواحي آتيك و ماستوييد برداشته مي
شوند، اما فضاي گوش مياني نگهداري و ترميم مي
شود. تفاوت اين روش با ماستوييدكتومي راديكال در
اين است كه در روش فوق ساختمانهاي گوش مياني و
پرده صماخ نگاه داشته مي شوند. در مواردي كه سوراخ
پرده صماخ در قسمت فوقاني حاشيه خلفي قرار دارد و
يا بيماري سبب درگيري اپي تمپان شده ، اما گوش
مياني را تحت تاثير قرار نداده است ، اين روش ارزش
ويژه اي دارد . دراين موارد گوش مياني طبيعي بوده
و فقط ناحيه آتيك گرفتار است كه حالتي شايع در
حضور كلستاتوم مي باشد.
ماستوييد كتومي راديكال : از اين
روش به ندرت استفاده مي شود . اگر كلستاتوم آنقدر
وسيع باشد كه تا درون شيپور استاش كشيده شده باشد
و امكان برداشت كامل آن وجود نداشته باشد ،
استفاده از اين روش الزامي است . در اين روش تمام
سلولهاي ماستوييد، بافت گرانولاسيون ، باقيمانده
پرده صماخ ، استخوانچه ها ، محافظ گوش مياني ،
عضله تنسور تمپاني و تمام محافظ آلوده شيپور استاش
خارج مي شود . حفره ايجاد شده توسط رشد اپي تليوم
مجراي شنوايي خارجي ترميم مي شود . در صورتي كه
حفره ايجاد شده بزرگ باشد ، مي توان آن را به
وسيله فلاپي از عضله تمپوراليس پر نمود .
در حضور روشهاي نوين جراحي گوش ،
امروزه به ندرت نياز به ماستوييد كتومي راديكال
پيش مي آيد و به جاي آن از ماستوييدكتومي راديكال
تعديل شده و تمپانوپلاستي استفاده مي شود .
گاهي عفونت مزمن گوش با درمانهاي
طبي بهبود مي يابد در حالي كه هنوز سوراخ پرده
باقي مانده و استخوانچه ها تخريب شده اند . در
چنين موارد اگر كلستاتوم موجود نباشد ، با وجود
اين كه شنوايي كاهش يافته ، گوش ايمن است . در
اغلب اين موارد انجام جراحي ترميمي توصيه مي شود .
عوارض : عوارض اوتيت مياني چركي
مزمن ، مشابه عوارض ماستوييديت حاد است .
منابع:
1- کتاب جراحی گوش و حلق و بینی
کامینگز ، چاپ چهارم ، سال 2005
2- کتاب گوش و حلق و بینی دیویس
1990
3- کتاب اسنشیل گوش و حلق و بینی ،
چاپ هقتم ، سال 1999
| 
