اوتيت خارجي :

اوتيت خارجي به التهاب لاله گوش و مجراي شنوايي خارجي اطلاق مي شود . علت اين بيماري ممكن است عفونت، درماتيت و يا هر دو باشد . قارچها علت موارد زيادي از عفونت هاي گوش خارجي در مناطق حاره هستند . اما باكتريها شايعترين علت اوتيت خارجي در مناطق معتدل مي باشند . اين بيماري در تابستان شايعتر از زمستان است . اوتيت خارجي ممكن است بدنبال عفونت هاي سر و صرت ( مثل درماتيت اگزماتوييد عفوني ) رخ دهد . اما در اكثر موارد به صورت يك عفونت اوليه است . باكتريهايي كه به طور شايع از مجراي گوش مبتلايان به اين بيماري به دست آمده اند عبارتند از : پسودوموناس آئروژينوزا، پروتئوس ولگارس . اشريشياكولي ، استافيلوكوك آرئوس . در اين ميان پسودوموناس شيوع بيشتري دارد . اوتيت خارجي در شناگران شايعتر است و بدين علت گوش شناگران ناميده مي شود .

شايعترين قارچ هايي كه گوش خارجي را درگير مي كنند عبارتند از : كانديداآلبيكنس و انواع آسپرژيلوس (‌خصوصا“ آسپرژيلوس niger كه توده سياه رنگي درگوش ايجاد ميكند ) .

اوتيت خارجي حاد :

در مراحل اوليه بيماري درد خفيفي وجود دارد كه با حركت لاله گوش تشديد مي شود . ممكن است تب خفيف و ترشح غليظ و زردرنگي از مجراي گوش وجود داشته باشد . اگر مجراي گوش متورم شده يا توسط مواد زايد مسدود شود ،‌كاهش شنوايي و احساس پري گوش رخ ميدهد . در مراحل پيشرفته بيماري معمولا“ درد شديدي وجود دارد و سردرد در يك طرف سر ايجاد مي شود . معمولا“ ترشح چرك و كاهش شنوايي وجود دارد . درمعاينه تراگوس ، كونكا و مجراي گوش متورم است . حرارت بدن ممكن است افزايش يابد، اما معمولا“ درحد طبيعي باقي مي ماند . حركت دادن تراگوس و يا وارد كردن كشش به لاله گوش باعث تشديد درد ميشود . بعضي از بيماران به علت درد شديد ، اجازه معاينه گوش را نمي دهند . افزايش درد در اثر حركت گوش خارجي از نكات مهم در تشخيص افتراقي ميان اوتيت خارجي و اوتيت مياني است. افتراق اين دو عفونت اهميت زيادي دارد . درمراحل شديد ، هر دو بيماري موجب درد ، تب و ترشح چركي مي شوند .

معمولا“ مجراي گوش متورم و رنگ پريده است و با شيوع كمتري قرمز رنگ مي باشد . لنفادنوپاتي شايع است و غده هاي لنفاوي حساس ممكن است در جلوي تراگوس، پشت گوش و يا در قسمت فوقاني گردن وجود داشته باشند . گاهي آدنوپاتي پشت گوش به حدي است كه لاله گوش را به جلو مي راند . چنين حالتي را بايد از آبسه ساب پريوستئال موجود درماستوييديت حاد افتراق داد. وقتي كه خود لاله گوش مبتلا باشد ، نشت چرك و دلمه بستن آن قابل مشاهده است و ممكن است روي آن پرستول ايجاد شود . عفونت ممكن است به پوست صورت يا سر گسترش يابد .

معمولا“ عفونت هاي مجراي گوش نسبت به عفونتهاي لاله گوش درد بيشتري دارد . در اوتيت خارجي حاد معمولا“ بعلت تورم مجراي گوش نمي توان پرده صماخ را ديد ، اما اگر بتوان آن را ديد اغلب ظاهر طبيعي دارد .

اوتيت خارجي مزمن

دراين حالت به جاي درد ،‌شكايت اصلي خارش است . معمولا“ در اثرخاراندن زيد ، مجراي گوش دچار خراشيدگي مي شود . دست كاريهاي مورد استفاده براي پاك كردن گوش كه در افراد طبيعي معمولا“ ناخوشايند و حتي دردناك هستند ، براي اين بيماران حالت مطلوبي دارند . در تعدادي از اين بيماران ترشح گوش مشاهده مي شود . تنها درصورت انسداد گوش به وسيله مواد زايد ، كاهش شنوايي وجود دارد . در اوتيت خارجي مزمن اپي تليوم مجراي گوش و يا لاله گوش حالت ضخيم و قرمز رنگ دارد . هم مجراي گوش و هم سطح پرده صماخ در برابر پاكسازي به وسيله اپليكاتورهاي پنبه اي غير حساس هستند . در اثر دستكاري لاله گوش و يا تراگوس درد ايجاد نمي شود . پرده صماخ ممكن است طبيعي و يا اندكي ضخيم به نظر برسد .

در موارد نادري نوعي عفونت شديد كه باعث تخريب استخوان مي شود ، رخ مي دهد كه آن را اوتيت خارجي نكروزان يا اوتيت خارجي بدخيم مي نامند . اين عفونت مرگ و مير بالايي دارد و بيشتر در بيماران مسن ديابتي ديده مي شود .ساير افراد مستعد ، بيماران دچار نقص ايمني و دريافت كننده هاي استروييدها هستند . ارگانيسم دخيل ،‌پسودوموناس آتروژينوزا است . تابلوي بيماري بصورت درد و ترشح پيش رونده از مجراي گوش است . در معاينه بافت گرانولاسيون درمحل اتصال بخشهاي استخواني و غضروفي مجراي شنوايي خارجي ديده مي شو د. با پيشرفت بيماري ،‌عفونت به غده پاروتيد ، عروق كاروتيد ، استخوان ماستوييد و يا قاعده جمجمه گسترش مي يابد و ممكن است استئوميليت قاعده جمجمه ، فلج عصب فاسيال ، كاهش شنوايي و اختلال عملكرد وستيبول به وجود آيد .

دبريدمان موضعي حائز اهميت است .اما درمان انتخابي تجويز سيستميك تيكارسيلين ، جنتامايسين و يا سفالوسپورين هاي موثر بر پسودوموناس ( سفرپرازون يا سفتازيديم ) است . سيپروفلوكساسين و اوفلوكساسين نيز موثر هستند . تنها در مواردي كه عفونت به درمانهاي مذكور پاسخ نداد ، رزكسيون راديكال از طريق جراحي صورت مي گيرد .

درمان اوتيت خارجي حادو مزمن

در موارد اوتيت خارجي حاد خفيف ، درمان موضعي به تنهايي كافي است . درمان با تميز كردن مجراي گوش آغاز مي شود . بدين منظور از تركيبات آرام بخش با يا بدون آنتي بيوتيك و هيدروكورتيزون استفاده مي شود . تمام محلولهاي گوش PH اسيدي دارند ، زيرا اغلب باكتريها و قارچ ها در محيط هاي اسيدي قادر به ادامه حيات نيستند و بيشتر در بيماران مبتلا به اوتيت خارجي مزمن و خشك به كار مي روند . اگر لاله گوش گرفتار باشد ، مي توان آن را با گاز يا پنبه آغشته به محلول استات آلومينيوم يا اسيد بوريك اشباع شده پانسمان نمود. اگر تورم مجرا مانع نفوذ قطره ها شود بايد تكه اي پنبه و يا مش آغشته به قطره هاي مذكور را در داخل مجراي گوش قرار داد. اگر مجراي گوش حالت اگزماتو داشته باشد يكي از قطره ها گوشي موثر محلول بارو ( استات آلومينيوم 5 درصد ) است . در مواردي ديگر قطره هاي آنتي بيوتيكي با يا بدون هيدروكورتيزون مفيد هستند . قطره هاي حاوي پلي ميكسين B ، نئومايسين و كليستين بر باكتريهاي گرم منفي كه گوش را مورد حمله قرار مي دهند، موثر هستند . درموارد اوتيت خارجي استافيلوكوكي ، داروهاي فوق غير موثر هستند و بايد از قطره كلرامفينكل و يا پماد باسيتراسين استفاده نمود.

در اوتيت خارجي خفيف ، آسپرين براي تخفيف درد كافي است ، اما در موارد شديد ممكن است استفاده از ضد دردهاي پرقدرت ضرورت يابد . گرم كردن موضعي ممكن است از ناراحتي بيمار بكاهد. در مراحل شديد اوتيت خارجي هنگامي كه مجراي گوش متورم است و تب و درد شديدي وجود دارد، بايد از آنتي بيوتيك هاي سيستميك نظير پني سيلين، اريترومايسين يا آمپي سيلين به مدت 10 روز استفاده نمود . كشت هاي ميكروبي راهنماي خوبي براي انتخاب نوع آنتي بيوتيك هستند . مشي كه درون گوش قرار داده مي شود، بايد بعد از 24 تا 48 ساعت خارج شود . اگر وضعيت مجرا رسيدن قطره ها به داخلي ترين بخش مجرا و پرده صماخ را امكان پذير سازد ، نيازي به قرار دادن مجدد مش نمي باشد ، اما اگر هنوز مجرا دچار تورم قابل ملاحظه اي باشد ،‌يك مش درگوش قرار داده مي شود و مصرف قطره ها ادامه مي يابد .

بيماران مبتلا به اوتيت خارجي حاد ممكن است تا هنگام بهبودي عفونت به پاكسازي روزانه يا يك روز در ميان مجراي گوش نياز داشته باشد .

گاهي يك واكنش آلرژيك باعث اوتيت خارجي شده و يا بر آن اضافه مي شود . علت اين واكنش ها ممكن است قطره هاي گوش يا فراورده هايي نظير لاك ناخن و يا رنگ مو باشد . درماتيت ايجاد شده با قطع مصرف مواد مسئول بهبود مي يابد .

در اوتيت خارجي مزمن ، مهمترين درمان خارج ساختن دقيق تمام مواد زايد از مجراي گوش است. اين امر معمولا“ با استفاده مكرر از اپليكاتورهاي پنبه اي ( غالبا“ آغشته به پمادها) انجام مي شود . پاكسازي شيار تمپانيك تحتاني اهميت خاصي دارد ،‌ زيرا ممكن است چرك و مواد زايد دراين قسمت جمع شده و موجب تاخير بهبودي شوند . اگر اوتيت خارجي مزمن در اثر عفونت ايجاد شده باشد مي توان از پمادهاي آنتي بيوتيكي حاوي نئومايسين ، پلي ميكسين و يا كليستين ( با يا بدون هيدروكورتيزون ) به صورت موضعي سه بار در روز بمدت يك هفته استفاده نمود . پمادهايي كه فاقد آنتي بيوتيك هستند نيز ممكن است موثر باشند، به خصوص در اوتيت هاي خارجي كه بعلت درماتوزها ( درماتيت سبوره ئيك ) هستند .

عفونت هاي قارچي:

عفونت هاي قارچي مجراي گوش در نواحي حاره اي شايع هستند ، اما در آب و هواي معتدل نيز رخ مي دهند . يكي از شواهد افتراق دهنده عفونت هاي قارچي از باكتريايي اين است كه در عفونت هاي قارچي شكايت اصلي خارش است . اگر عفونت مختلط باشد ، معمولا“ درد همراه با خارش حتي بدون انجام كشت نيز قابل تشخيص هستند ، زيرا ميسليوم ها و هيف هاي قارچي را به آساني با ميكروسكوپ ميتوان ديد. شايعترين قارچ هايي كه گوش را گرفتار مي كنند ، عبارتند از : آسپرژيلوس niger ، كانديدا آلبيكانس و ساير قارچ هاي مخمر مانند . آسپرژيلوس niger يك توده سياه يا خاكستري رنگ مشابه كاغذ خشك كن در مجراي گوش ايجاد مي كند . با برداشتن اين توده ، اپي تليوم زيرين بصورت هيپرميك و ادماتو به نظر مي رسد . تمام عفونت هاي قارچي ايجاد علامت نمي كنند ، چون در خيلي از مواقع رشد اين قارچ ها به صورت ساپروفيتي و در سطح واكس يا ساير مواد زايد است و  تهاجم به بافت وجود ندارد .

درمان شامل پاكسازي دقيق مجراي گوش و استفاده از يك داروي موضعي اكسفوليان نظير محلول 2 درصد اسيد ساليسيليك درالكل مي باشد . قطره هاي اسيد استيك 1-2 % نيز موثر هستند . براي درمان عفونت هاي كانديدايي از پمادهاي حاوي نيستاتين يا ميكوستاتين استفاده مي شود . ساير داروهاي موثر بر قارچها عبارتند از : پماد آمفوتريسين B ، محلول تيمولول و محلول ويوله دوژانسين .

در مورد عفونت هاي قارچي نيز پاك كردن هر روز يا يك روز در ميان مجرا به روند بهبودي سرعت مي دهد .

منابع:

1- کتاب جراحی گوش و حلق و بینی کامینگز ، چاپ چهارم ،  سال 2005

2- کتاب گوش و حلق و بینی دیویس 1990

3- کتاب اسنشیل گوش و حلق و بینی ، چاپ هقتم ، سال  1999