ادیومتری ساقه مغز ( ABR )

ادیومتری ساقه مغز (ABR ) :
Auditory Brainstem Response

صدا = امواج صوتی
موج صوتی پس از وارد شدن به گوش ، به موج مکانیکی ، به انرﮊی شیمیایی و در نهایت به جریان عصبی تبدیل می شود . جریان عصبی در عصب شنوایی ( n. 8 ) حرکت می کند تا در نهایت به کورتکس می رسد و تفسیر می شود .

جریان عصبی که درون عصب شنوایی حرکت می کند ، در مسیر خود به سوی مغز از نقاط مختلفی می گذرد و هسته های عصبی متعددی را فعال می کند. با عبور جریان عصبی از هر منطقه ، یک ولتاﮊ عصبی در آن ناحیه ایجاد می شود .

اساس آزمایش ABR ، بررسی و اندازه گیری این ولتاﮊهای عصبی است .

ABR ، متشکل از 5 تا 7 موج عصبی است که در مدت 15 – 10 میلی ثانیه پس از شروع محرک ، ثبت می شوند . ثبت هریک از امواج ، یعنی جریان عصبی از آن ناحیه خاص عبور کرده .

ثبت موج I = جریان عصبی از cochlea وارد کانال شنوایی داخلی ( IAC ) شد .

ثبت موج II = جریان عصبی از IAC عبور کرده و وارد بافت BS شد.

ثبت موج III = جریان عصبی از هسته های حلزونی ( CNC ) گذشت .

موج IV = وقتی موج IV ثبت می شود ، در همان زمان بخشهای مختلفی از مسیر شنیداری فعال هستند مثل CNC ، SOC ، LL و احتمالا Trapezoid body . بنظر می رسد موج IV توسط رویدادهایی که نسبت به گوش تحریک شده در موقعیت دیگرسو قرار دارند تولید می شود .

و ثبت قله تیز موج V یعنی جریان عصبی از LL گذشته و وارد Inferior Colliculus شد ( در دیگرسو ) .

هریک از این امواج در محدوده زمانی خاصی پس از شروع محرک آشکار می شوند . این محدوده زمانی می تواند تحت تاثیر تعدادی عوامل محیطی یا درونی ، کوتاهتر یا طولانی تر شود .

در یک فرد نرمال ، ممکن است تمامی این امواج دیده نشوند ( امواج II و lV گاهی دیده نمی شوند ) ؛ و یا ممکن است شکل امواج در دو فرد نرمال ، شبیه هم نباشد . معمولا هنگام تفسیر آزمایش ABR ، امواج I و III و V بیشتر مد نظر قرار می گیرند .

از جمله عوامل محیطی که می توانند بر امواج ABR تاثیر بگذارند :

میزان افت شنوایی ( severe یا mild – افت high frequency یا افت در ناحیه low frequency )

نوع افت شنوایی ( Conductive H L یا Sensory H L )

سن بیمار ( کمتر از 18 ماه یا بیشتر از 60 سال )

خصوصیات محرک

و ..........

عوامل درونی که می توانند بر ABR تاثیر بگذارند :

تومورهایی که در مسیر جریان عصب شنوایی قرار دارند یا ازجایی در همان نزدیکی به آن فشار وارد می کنند .

اختلال در خونرسانی به عصب

اختلال در خود عصب ( MS – نوروپاتی )

دمای داخل بدن

و .........

کاربرد های ABR :

1- تخمین آستانه شنوایی

بیشترین کاربرد ادیولوﮊیکی ABR در تخمین آستانه شنوایی در کودکان یا افراد سخت آزمون است . معمولا از محرکی با سطح شدت بالا استفاده می شود. درصورتی که امواج مغزی را بتوان ثبت کرد ، نتیجه گرفته می شود که صدا " شنیده شده " است . پس سطح شدت محرک کمتر می شود و مجددا امواج مغزی جستجو می شومند .

آستانه شنوایی = کمترین سطح شدتی که امواج مغزی دیده شوند .

این کار به طور جداگانه برای هر گوش انجام می شود . یک جلسه آستانه گیری کامل ، حدود 45 دقیقه تا یک ساعت طول می کشد و در نهایت ، تخمینی از آستانه شنوایی فرد به دست می آید .

بخاطر داشته باشید که بهترین و دقیق ترین روش تعیین آستانه های شنوایی ، استفاده از Pure Tone Audiometry است .آستانه بدست آمده از ABR تنها یک " تخمین " از سطح آستانه شنوایی فرد به ما می دهد اما شکل منحنی شنوایی ( صعودی ، نزولی ، .... ) یا آستانه هر فرکانس خاص را مشخص نمی کند . البته می توان در نوع محرک استفاده شده در تحریک صوتی ، تغییراتی ایجاد کرد و اطلاعات " خاص فرکانسی تری " در مورد آستانه شنوایی هر فرکانس به دست آورد .

از روش آستانه گیری ABR در مواردی استفاده می شود که فرد نتواند یا نخواهد همکاری لازم را در ادیومتری داشته باشد ( مثلا در کودکان ، اوتیسم ، MR ، افراد چند معلولیتی و در متمارضین ) . این " تخمین آستانه " هنگامی که به وجود مشکل شنوایی در یک کودک مثلا 10 ماهه مشکوک هستیم ، اطلاعات بسیار با ارزشی را برای ادیولوﮊیست وی جهت فیتینگ مناسب سمعکش فراهم می کند .

2 – ارزیابی نورولوﮊیک :

بسیاری از ضایعاتی که در مسیر عصب شنوایی از Cochlea تا High BS ایجاد می شوند ، می توانند بر انتقال امواج عصبی و در نتیجه بر امواج ثبت شده درABR ، تاثیر بگذارند . این ضایعات شامل : تومورهایی که روی عصب 8 یا در مجاورت آن ایجاد می شوند و به آن فشار وارد می کنند ، ضایعات فضاگیر در BS ، اختلال در جریان خون عصب و ضایعات عصبی که موجب آسیب به غلاف میلین می شوند . این عوامل ، بر میزان فعالیت عصبی ایجاد شده ، میزان همزمانی میان رشته های عصبی فعال شده ، یا هر دو ، تاثیر می گذارند .

زمانی که از ABR با هدف ارزیابی نورولوﮊیک استفاده می شود دو مورد را باید به خاطر داشت :

الف – امواج ABR بیشتر تحت تاثیر فیبرهای عصبی هستند که فرکانسهای محدوده 2-4 KHz را منتقل می کنند .پس این احتمال وجود دارد که ضایعه ای روی عصب ایجاد شود و بر فیبرهای عصبی که فرکانسهای محدوده 2 – 4 KHz را انتقال می دهند ، تاثیر نداشته باشد و در نتیجه در امواج ABR هیچ ناهنجاری ایجاد نکند .

ب – افت آستانه شنوایی به دلیل ضایعات محیطی ( افتهای حسی یا انتقالی ) بر تفسیر امواج ABR تاثیر می گذارند .

بیشترین کاربرد نورولوﮊیک ABR در بررسی شوانوم وستیبولار است . در این مورد بنظر می رسد حساسیت ABR در کشف تومورهای کوچکتر از cm 1 ، حدود 80 درصد است . تومورهای کوچک شوانوم وستیبولار حتی ممکن است در بررسی های رادیولوﮊیک هم شناسایی نشوند . در صورتی که قصد دارید از ABR به عنوان ابزاری جهت اسکرینینگ یا بررسی شوانوم وستیبولار استفاده کنید ، بهتر است بیمار شما افت شنوایی بیشتر از حد mild to moderate نداشته باشد . نتایج آزمون ABR باید با توجه به نتایج به دست آمده در ادیوگرام بیمار تفسیر شوند . در بیمارانی که افت شنوایی دارند گاه لازم است که نتایج ، پیش از تفسیر ، با توجه به میزان افت شنوایی تصحیح شوند . در غیر اینصورت افت شنوایی می تواند بر نتایج ABR به دست آمده تاثیر نا مطلوبی ایجاد کند .

در سالهای اخیر ، روش ABR جدیدی ابداع شده به نام Stacked ABR یا drived band ABR که حساسیت ان به تومورهای کوچک شوانوم وستیبولار خیلی بیشتر از ABR کلاسیک است ؛ به علاوه ، افت شنوایی محیطی برنتایج آن تاثیر نمی گذارد . این روش در حال حاظر درایران انجام نمی شود ( تنها ایرادی که از این روش گرفته شده ، بسیار زمان گیر بودن آن است ! )

گفته شده که Stacked ABR حتی قادر است وجود هیدروپس آندولنفاتیک را شناسایی کند . در این حالت ، تجمع بیش از حد آندولنف در اسکالا مدیا بر غشاء بازیلار فشار وارد می کند و موجب افزایش سختی غشاء بازیلار می شود . این افزایش سختی غشاء بازیلار بر سرعت انتقال موج صوتی درون cochlea تاثیر می گذارد ( سرعت عبور Traveling wave در هنگام عبور از بخش قاعده ای غشاء بازیلار ، زیادتر می شود .

3 - ( ادامه متن ، چند روز دیگر !)

تصویری از منحنی ABR را در قسمت گالری - ادیومتری ، می توانید مشاهده کنید .

منبع : 2002 ، Handbook of Clinical Audiology

با تشکر
در صورت امکان شرایط درست انجام دادن تست را هم مختصری توضیح دهید

طی روشهای جراحی که به CPAngle دسترسی پیدا می کنند ، شنوایی اغلب در معرض خطر است .
اعمالی که عصب شنوایی را در خطر قرار می دهند :
Resection شوانوم وستیبولار - قطع کردن عصب وستیبولار - microvascular decompression از اعصاب جمجمه ای 5 و 7 و 9 - resection دیگر تومورهای CPAngle و بطن چهارم مغز - ترمیم malformation های شریانی – وریدی در CPAngle و ترمیم انوریسم

مکانیزم های ایجاد کننده آسیب :
مکانیکی ( فشردگی – بریدگی – پارگی ) ، ایسکمیک ، وازواسپاسم شریان آکوستیک و آسیب حرارتی ( ناشی از الکتروکوتر )
کاربرد سوم ABR جهت مونیتورینگ و کنترل وضعیت عصب شنوایی در حین روشهای جراحی است که احتمال آسیب به شنوایی وجود دارد . در این مورد ، هدف این است که تغییرات در عملکرد عصب ، به اندازه کافی زود تشخیص داده شوند تا به تیم جراحی فرصت دهند که روش استفاده شده را تعدیل کنند ، به عصب آسیب دیده فرصت recovery دهند یا از آسیب بیشتر به بافتهای عصبی اجتناب کنند .

پس از بیهوش شدن بیمار ، الکترودها توسط جراح در نقاط مناسب روی سر بیمار کار گذاشته می شوند . جهت افزایش سرعت مونیتورینگ و اطمینان از صحت عملکرد عصب شنوایی معمولا از ترکیب چند روش ارزیابی استفاده می شود ( ABR + EcochG + ثبت مستقیم فعالیت عصب شنوایی توسط الکترودی که مستقیما روی عصب در ناحیه ورود به BS قرار می گیرد )
ادیولوﮊیست باید آگاه باشد که انجام برخی فعالیتها ممکن است بطور موقت بر نتایج ثبت شده تاثیر بگذارد ( مانند شستشوی عصب با محلول سالین )
در حین جراحی ، مرتبا پاسخ عصب شنوایی کنترل می شود و چنانچه تغییری در پارامترهای پاسخ دیده شود که ارزش تشخیصی داشته باشد ، به جراح اطلاع داده می شود تا در صورت امکان روش جراحی مورد استفاده را تعدیل کند یا حداقل به عصب فرصت بهبودی داده شود .

لازم است که بیمار پیش از عمل ، شنوایی خوبی در سمت مبتلا داشته باشد و ثبت امواج ABR پیش از عمل به راحتی امکانپذیر باشد تا در حین عمل بتوان از نتایج ABR پیش از عمل بیمار به عنوان یک مبنا جهت شناسایی هرگونه آسیب جدید به عصب شنوایی استفاده کرد .

Hand Book of Clinical Audiology , 2002 , chapter 18 :Intraoperative Monitoring of Auditory Evoked Potentials and Facial Nerve Electromyography

--------------------------------------------------------------------------------------
نکاتی در مورد اجرای ABR :

1 – امواج مزاحم

برای ثبت ABR ، الکترود برروی پوست سر قرار داده می شود و امواج به صورت Far Field ثبت می شوند ( یعنی بین محل تولید موج درون جمجمه تا محل ثبت آن ، فاصله وجود دارد ) . این امواج Far Field دامنه ضعیفی دارند ، پس امواجی که دامنه قویتر داشته باشند به راحتی در آنها اختلال ایجاد می کنند . امواج با دامنه قویتر مثل امواج مغزی ، پتانسیلهای مایوﮊنیک و برق شهر . پس لازم است که در هنگام ثبت پاسخ ABR ، امواج قویتر تا حد ممکن کاهش داده شوند .

· بیمار باید روی تخت دراز بکشد ، کاملا آرام باشد با چشمهای بسته

· می توان از آرامبخش ها و خواب آورها برای کاهش امواج مایوﮊنیک استفاده کرد . بیشتر داروهای آرامبخش و خواب آور بر کورتکس مغز اثر می گذارند ( ABR فقط ساقه مغز تا ابتدای تالاموس را بررسی میکند ) پس تاثیری بر امواج ثبت شده ندارد .

· " تفکر و فکر کردن " در حین آزمایش ، تاثیری روی امواج ABR ندارد .

· استفاده از برق در اتاق آزمایش را تا حد امکان محدود کنید ( حتی توصیه می شود که در حین آزمایش ، چراغهای اتاق و یا دستگاه های اضافی ، خاموش شوند .

· جعبه دستگاه ABR باید اتصال زمین مناسب داشته باشد . بعضی ها حتی از سیم های اتصال زمین مختلف و اتصا ل آنها به نقاط مختلف کیس دستگاه ABR و کیس کامپیوتر استفاده کرده اند و به نتایج بهتری رسیده اند .

2 – الکترودها :

آزمایش " یک گوش " به 3 کانال الکترود نیاز دارد اما کار با دستگاههایی که 4 الکترود دارند راحت تر است . الکترود چهارم روی گوش غیر آزمایشی قرار می گیرد و آزمایش شونده از همان ابتدای کار ، امپدانس الکترود ها را با هم برابر می کند و پس از آزمایش یک گوش ، بدون تعویض الکترود ، تنظیمات نرم اتفزاری دستگاه را برای آزمایش گوش دیگر تغییر می دهد .

3 – امپدانس :

خیلی مهم است که امپدانس 4 الکترود با هم مشابه باشد و از آن مهم تر این است امپدانس الکترود و سطح پوست ، تا حد امکان کم باشد . در کتابها گفته شده که امپدانس بین سطح پوست و الکترود تا 4 کیلو اهم باشد هم قبول است ، اما عملا بهتر است امپدانس کمتر از این باشد به خصوص وقتی که هدف شما از آزمایش ABR ، ارزیابی نورولوﮊیک است .

اما گاهی هر کاری هم بکنید باز امپدانس کم نمی شود . سطح پوست را تا حد امکان تمیز می کنید ، دوباره ﮊل میزنید ، مجددا الکترود گذاری می کنید و در نهایت به این نتیجه می رسید که امپدانس از این کمتر نمی شود ! اگر امپدانس کم نشود و اگر بین الکترود ها ، اختلاف امپدانس زیاد باشد ، دستگاه نمی تواند امواج مزاحم را به خوبی حذف کند و در نتیجه " نویز " وارد ثبت می شود .

نویز به امواج اصلی اضافه می شود و دامنه ها را تغییر می دهد . گاهی حتی ممکن است باعث تغییر در زمان نهفتگی امواج شود . در این حالت قله موجی که ناشی از اثر نویز است ، به اشتباه به جای قله موج اصلی تفسیر می شود .

البته تنظیمات نرم افزاری دستگاه را می توان تا حدی تغییر داد تا نویز زیادی وارد ثبت نشود . این کار می تواند باعث شود که زمان اجرای آزمایش به شدت طولانی شود . آزمایشگر باید تصمیم بگیرد که با توجه به هدف از اجرای آزمایش ، تا چه حد نویز می تواند وارد ثبت شود بدون آن که بر تفسیر نتایج تاثیر بگذارد . مثلا زمانی که هدف از آزمایش ، تخمین آستانه شنوایی است ، ورود نویز بیشتر به داخل امواج ABR بخصوص زمانی که شدت صدای ارائه شده بالاتر از حد آستانه شنوایی بیمار است مشکلی ایجاد نمی کند .

4 – پاسخ اتوماتیک :

خیلی از دستگاه های پیشرفته ، بخشی دارند که بطور اتوماتیک قله امواج ABR را مشخص می کند . این بخش برای تازه کارها و کسانی که کاملا با اصول آزمایش ABR آشنا نیستند خیلی جذاب بنظر می رسد !

نکته ای که به نظرم خیلی ارزش یاد آوری دارد :

به پاسخهای اتوماتیک دستگاه زیاد اعتماد نکنید .

اغلب ادیولوﮊیستها می دانند زمانی که با دستگاه های ایمیتانس اتوماتیک کار می کنند خیلی وقتها پیش می آید که دستگاه امواج کاذب یا آرتیفکت را به عنوان رفلکس آکوستیک ثبت می کند .

در ABRهم همین حالت وجود دارد . عقیده شخصی من این است که می توان از بخش اتوماتیک دستگاه کمک گرفت اما نمی توان بدون تسلط کامل بر آزمایش ABR و با تکیه صرف بر " اتوماتیک بودن دستگاه " امواج را به خوبی تشخیص داد . وقتی به سطح شدت آستانه بیمار نزدیک شده اید ، وقتی مورفولوﮊی امواج به هم ریخته است ، وقتی یک بیمار دچار افت sensory در ناحیه high frequency را با هدف نورولوﮊیکی بررسی می کنید ، حتما تمام نتایج اتوماتیک را به دقت بررسی کنید .