تومورهای دهان

ئوپلاسم ها :

حفره دهان

علايم : تومورهاي خوش خيم و بدخيم دهان هر دو مي توانند موجب علامت شوند . بطور مثال يك تومور خوش خيم نظير كيست احتباسي موكوس ممكن است توسط دندانها آسيب ديده ، موجب درد شود . هر گاه توموري موجب تخريب اپي تليوم سطحي شود ، تماس با مواد غذايي و تحريك ناشي از بزاق موجب درد مي شود . اين درد ممكن است غذاخوردن و تكلم را تحت تاثير قرار داده ، سبب كاهش وزن و اختلال تكلم گردد .

گاهي يك تومور با تحت تاثير قرار دادن عصب گيري حسي موجب آنستزي يا پارستزي حفره دهان مي شود . علايم اختلالات عصبي غالبا“ در بدخيمي هايي كه به بافت عصبي تهاجم مي كنند، ديده مي شود .

نشانه ها : درمعاينه فيزيكي تا حدودي ميتوان بين تومورهاي خوش خيم و بدخيم افتراق قايل شد . تومورهاي خوش خيم معمولا“ به صورت توده هاي زير مخاطي با رشدي كند و غالبا” سفت و غير حساس مي باشند كه موجب اختلالات فيزيولوژيك يا عصبي نمي شوند . از طرف ديگر تومورهاي بدخيم موجب تخريب مخاط حفره دهان ميشوند . اين تومورها به صورت توده هاي ايندوراتيو به همراه زخم اپي تليوم سطحي مشاهده مي شوند . گاهي تومورهاي بدخيم به صورت زخم سطحي بدون ايندوريشن زيرين بروز مي كنند. اين تومورها در صورت درگيري لثه موجب لق شدن دندانها بدون سابقه تروما مي شوند . نواحي زخمي ممكن است به رنگ قرمز ( بعلت اريتم حاصل از التهاب ) ، سفيد ( بعلت دبريهاي روي ناحيه زخمي ) و يا زرد ( ناشي از عفونت و تجمع غشاي اگزوداتيو بر روي زخم ) باشد .

انواع تومورها : كيست احتباسي موكوس شايعترين تومور حفره دهان است و اغلب در سطح مخاطي لب ها و به ويژه لب تحتاني ايجاد مي شود . اين كيست ها بدون علامت هستند و تنها در صورت شك به بدخيمي يا اختلال عملكرد حفره دهان بعلت بزرگي كيست ، اكسيزيون آنها صورت مي گيرد . انجام برش و تخليه يا آسپيراسيون سوزني اغلب به عود مجدد كيست منتهي مي شود .

فيبروم بيشتر در مخاط بوكال يا زبان ديده مي شود كه دلالت بر ارتباط اين ضايعه با آسيب هاي حفره دهان مي كند . فيبروم ها هميشه سفت و غير حساس هستند ، اما افتراق باليني آنها از بدخيمي غير ممكن است و اين ضايعات بايد براي مطالعه بافت شناسي تحت بيوپسي اكسيزيونال قرار گيرند .

تومورهاي درگير كننده غدد بزاقي فرعي به ثورت ايندوريشن زير مخاطي تظاهر پيدا مي كنند . اين ضايعات معمولا“ فاقد علامت هستند . بعلت قابليت تبديل آنها به بدخيمي ، مطالعه بافت شناسي درموردآنها توصيه مي شود .

ميوبلاستوم سلول گرانولر تومور خوش خيم بافت عضلاني زبان است و به صورت ايندوريشن زير مخاطي بدون علامت كه با لمس بهتر از مشاهده مشخص مي شود ، تظاهر پيدا مي كند . زبان شايعترين محل اين تومور در سرو گردن است . اكسيزيون كامل ضايعه موجب بهبودي مي شود .

اكثر تومورهاي دهان بدخيم هستند . حفره دهان دومين محل شايع تومورهاي اوليه در سرو گردن است . شايعترين نوع اين تومورها اسكواموس سل كارسينوما است كه حدود 90 تا 95 درصد كل سرطانهاي اين ناحيه را تشكيل مي دهد . ساير بدخيمي هاي اين ناحيه شامل كارسينوم كيستيك آدنوييد و آدنوكارسينوم كه مي توانند از غدد بزاقي فرعي منشاء بگيرند و به ندرت ساركوم ها مي باشد.

عوامل خطرزا: تومورهاي خوش خيم بر عكس تومورهاي بدخيم هيچ عامل خطر زاي ويژه اي ندارند . اكثر بيماران مبتلا به اسكواموس سل كارسينوما مردان واقع در دهه هاي ششم و هفتم زندگي هستند . در سالهاي اخير شيوع اين نوع بدخيمي در زنان افزايش يافته است . جويدن betal nut كه در هندوستان شايع است با افزايش شيوع بدخيمي هاي دهاني در مناطق تخليه بزاق ( به ويژه كف دهان و نواحي بوكال ) همراه بوده است .

مصرف سيگار و مصرف منظم نوشابه هاي الكلي هر كدام با افزايش هفت برابر و مصرف توام سيگار و الكل با افزايش پانزده برابر در ميزان ابتلاء به بدخيمي هاي حفره دهان همراه بوده است . استفاده از توتونهاي بدون دود نيز با افزايش خطر همراه مي باشد . ساير عوامل خطرزا عبارتند از : سيفيليس ، دندانهاي مصنوعي شل و عدم رعايت بهداشت دهان كه نسبت به الكل و دخانيات اهميت ناچيزي دارند .

شرح حال و معاينه فيزيكي : بايد وجود عوامل خطرزا در زندگي بيمار و همچنين طول مدت و سير ضايعه مشخص شود . در مواردي كه بدنبال مصرف آنتي بيوتيك ها اندازه تومور كاهش مي يابد، اين مسئله نبايد ما را گمراه نمايد و هميشه بايد زخمهاي حفره دهاني با شك بالايي به بدخيمي بررسي شوند .

در معاينه فيزيكي لمس كردن حفره دهان اهميت خاصي دارد . وسعيت حقيقي تومورها را نمي توان تنها از طريق مشاهده مشخص نمود . معاينه دقيق هيپوفارنكس و حنجره نبايد فراموش شود ، زيرا سر و گردن محل شايعي براي بدخيمي هاي متعدد است . معاينه گردن بعلت درگيري شايع غدد لنفاوي الزامي است .

نحوه رفتار تومورهاي بدخيم

محل اوليه تومور : شايعترين محل تومورهاي بدخيم حفره دهان ، لبها بويژه لب تحتاني است .

علت اين امر تماس بيشتر لب تحتاني با نور خورشيد است . با رشد تومورها احتمال متاستاز به غدد گردني و به ويژه غدد ساب منتال و ساب منديبولار افزايش مي يابد . درمان با عمل جراحي يا راديوتراپي است . زبان دومين محل شايع تومورهاي بدخيم حفره دهان است و بيشتر لبه هاي خارجي و سطح تحتاني زبان درگير مي شود . بعلت وجود لايه هاي عضلاني متعدد در زبان ، بدخيمي هاي زبان از قابليت گسترش زير مخاطي بالايي برخوردار هستند . مجاري لنفاوي به ويژه در قاعده زبان فراوان است . لنف زبان در ابتدا به غدد ساب منديبولار يا ژوگولار تخليه مي شود . در صورتي كه سرطان زبان خط وسط زبان را درگير كند ، تخليه لنفاتيك مي تواند به هر طرف گردن انجام شود .

كف دهان ناحيه خاموشي است كه اغلب معاينه نمي شود و بطور شايعي ضايعات آن دير تشخيص داده مي شود . دراين مورد نيز متاستاز به غدد لنفاوي شايع است و غالبا“ غدد ساب منتال ، ساب منديبولار و ژوگولار درگير مي شود .

سرطان مخاط بوكال به ويژه در افرادي كه انفيه و ساير توتونهاي بدون دود مصرف مي كنند ، ديده ميشود . اين ناحيه شايعترين محل كارسينوم زگيلي شكل است . اين كارسينوم به صورت رشته هاي اگزوفيتيك و سفيدرنگ ( و به به صورت اولسراتيو) ديده مي شو د. كليد تشخيصي نماي باليني فوق به همراه نماي بافت شناسي اسكواموس سل كارسينوماي ديفرانسيه است . از آنجايي كه اين كارسينوم متاستاز به غدد لنفاوي و متاستاز دور دست كمتري ميدهد ، پيش آگهي بهتري دارد.

غدد لنفاوي گردن : غدد لنفاوي گردني ، شايعترين محل متاستاز كارسينوم هاي حفره دهاني است .معمولا“ گروه غده هاي لنفاوي ساب منديبولار و ژوگولار درگير مي شوند . غدد ساب منتال نيز به ويژه در ضايعات خط وسط درگير مي شوند . شيوع متاستاز به غدد لنفاوي با اندازه زخم تومور اوليه ارتباط دارد . در برخي از بدخيمي ها نظير سرطان قاعده زبان ، شيوع بالايي از درگيري ميكروسكوپيك غدد لنفاوي در غياب هرگونه آدنوپاتي قابل لمس وجود دارد .

متاستازهاي دوردست : تركيب راديوتراپي و جراحي موجب بهبود كنترل تومورهاي اوليه و غدد لنفاوي گردني مي شود ، اما بقاي 5 ساله افزايش قابل توجهي پيدا نمي كند ، زيرا اين بيماران به حد كافي زنده مي مانند تا در اثر متاستازهاي دوردست از پا درآيند .

بنابراين اين بور كه بدخيمي هاي حفره دهان به ندرت متاستاز دوردست مي دهند ، صحيح نمي باشد .

درمان : در بيماراني كه تومور اوليه كوچك است و شواهد گرفتاري غدد لنفاوي و يا متاستاز دوردست وجود ندارد، اكسيزيون جراحي به همراه دوزهاي درماني اشعه نتيجه خوبي دارد . اگر تومور بزرگ باشد ، بايد از روشهاي درماني تركيبي مثل جراحي به همراه راديوتراپي استفاده شود . اخيرا“ در درمان تومورهاي پيشرفته كموتراپي نيز اضافه شده است .

منابع:

1- کتاب جراحی گوش و حلق و بینی کامینگز ، چاپ چهارم ، سال 2005

2- کتاب گوش و حلق و بینی دیویس 1990

3- کتاب اسنشیل گوش و حلق و بینی ، چاپ هقتم ، سال 1999