Home
برگ نخست
Downloads
دریافت فایل
Forums
تالار گفتگو
Your Account
صفحه شخصی
تبلیغات شما در سایت ما
آموزش گوش و حلق و بینی :: مشاهده موضوع - رینیت آتروفیک
پرسشهای متداول
پرسشهای متداول
جستجو
جستجو
لیست اعضا
لیست اعضا
گروههای کاربران
گروههای کاربران
مدیران سایت
مدیران سایت
درجات
درجات
مشخصات فردی
مشخصات فردی
ورود
ورود
پیامهای خصوصی
پیامهای خصوصی
فهرست آموزش گوش و حلق و بینی » کلیات بینی و سینوس

ارسال موضوع جدید   پاسخ دادن به این موضوع      Printer-friendly version
رینیت آتروفیک
مشاهده موضوع قبلی :: مشاهده موضوع بعدی  
نویسنده پیام
srabiei
مدیر سایت
مدیر سایت


عضو شده در: پارامترهای تابع تاریخ شمسی نادرست می باشد.
پست: 581
iran.gif


نمره ( point ): 1184
[وضعيت كاربر:آفلاین]

پست تاریخ: جمعه 14 آبان 1389 - 18:51    عنوان:  رینیت آتروفیک پاسخگویی به این موضوع بهمراه نقل قول

التهاب آتروفیک بینی





رینیت آتروفیک یک اختلال ناشایع در جوامع مدن است و امروزه این بیماری بیشتر در کشورهای در حال توسعه یا آب و هوای خشک اتفاق می افتد و ممکن است د رنتیجه مداخله پزشکی بیفتد . بنابراین برای پزشکی که اختلالات مربوط به بینی را درمان می کند آگاهی از منشأ بیماری مهم است اما نکته نظراتی جهت درمان آن موجود است .

تاریخچۀ

رینیت آتروفیک یکی از واژه هایی است که جهت توصیف یک عارضه کلینیکی استفاده می گردد . سایر اسمهای آن شامل رینیت خشک ، رینیت Sicca،سندرم nose ـopen یا ozenaمی باشند. تلاشهای اخیر جهت طبقه بندی این بیماری را می توان براساس (طبقه بندی ) دهه 1800 دانست. دکتر spencer watsom از لندن این بیمار را در سال1875 براساس جنبه های کلینیکی بیماری که وی آن را ozoena نامید توضیح داد. او این بیماررا از یک طیف متوسط تا شدید دسته بندی کرد . بیشتر موارد خفیف به صورت خشکی شدید بینی بود وبه سادگی بوسیله شتشو درمان شد . موارد دیگر شامل مواردی است که در دوران زندگی به صورت زود رس بروز می کرد و شامل عدم بویایی ویا وجود بوی نامطبوع در حفره های بینی بود . آخرین گروه وجود ozoena به علت سیفلیس بود که همراه با بویایی شدید و تخریب استخوانی است . در سال بعد ، دکتر Bernhard Fraenkel تریاد رینیت آتروفیک را که هم اکنون ما آن را می شناسیم به نام Crusting , fetor و آتروفی ساختارهای بینی توصیف کرد . توصیف کلاسیک دیگری از بیماری بوسیله دکتر Frank Bosworth درسال 1881 انجام گرفت ولی این گونه نوشت که « تنفس اغلب بسیار تأثیر گذار است بطوری که حضور بیمار نه تنها نامطلوب بلکه غیر قابل تحمل است . »
اگرچه شیوع و علل این بیماری ازآن زمان تغییر کرده است ولی خصوصیات کلینیکی بیماری دقیقاً همچنان که آنها در بیش از صد سال پیش توصیف کرده بودند باقی مانده است .

یافته های فیزیکی

خصوصیات رینیت آتروفیک به سادگی قابل تشخیص است . نخستین علامت اغلب بوی بیمار است که دربعضی از موارد می تواند شدید باشد . به طور تناقض ، این موجب دسترسی در هرشخصی بجز بیمار به علت وجود آنوسمی خواهد شد . بیماران ممکن است که گزارش کنند که سایرین به علت بوی آنان ، از آنان شاکی شده اند . بعضی بیماران نیز گزارش شده که به علت مشکلات اجتماعی این بیماری دچار افسردگی کلینیکی شده اند . ویژگی مهم دیگر آن خشکی بینی است . پوسته ها اغلب وسیع بود و تمام حفره بینی را پر می کنند و ممکن است که حتی در صورت شتشوی اخیر سینوس بیمار وجود آنها را گزارش کند .
برداشتن این پوسته ها ممکن است که منجر به خونریزی شود .
بعداز این که پوسته ها برداشته شدند ، چندین ویژگی دیگر نیز ممکن است گزارش شود . موکوس معمولاً آتروفیک است و همراه با متاپلازی اسکواموس می باشد . حجم حفره بینی به علت عدم بافت توربین شکل ویاکنار رفتن دیواره های متدال بینی بزگ به نظر می رسد . ترشحات عفونی و سوراخ شدگی دیواره ناشایع است .

طبقه بندی

بعد از تشخیص رینیت آتروفیک ، ایتولوژی آن باید مشخص شود . علل آن معمولاً به دو دسته تقسیم می شود : اولیه و ثانویه .
AR اولیه شکل کلاسیک بیماری است و با افزایش denovo احساس می گردد .درجوامع مدرن، این یک تشخیص استثنای است و فاکتورهای غیر قابل پیش بینی نظیر جراحی سینوس ، ترومای بینی یا پرتو نگاری به صورت استثنایی در نظر گرفته می شود .
این بیماری هنوز در مناطق خشک جهان مانند خاورمیانه رایج بود و همچنین در چین ، هند و مصر متناوباً اتفاق می افتد . دربیشتر موارد عامل ایجاد AR اولیه ،کلبسیلا اوزونا می باشد .
AR ثانویه ، شکل رایج بیماری در کشورهای توسعه یافته است . شایع ترین علت آن جراحی سینوس است و بدنبال پرتونگاری ، تروما به بینی وبیماری های عفونی یا گرانولوماتوز نیزایجاد می شود . در بعضی مطالعات ، جراحی سینوس در 90درصد از موارد AR ثانویه گزارش شده است . روش های مشکل زای رایج شامل توربینکتو می توتال و پارشیال (80% ) ، جراحی سینوس بدون توربینکتومی (10%) و ماگزیلکتومی (6%) می باشد . بیماری های گرانولوماتوز که ممکن است منجربه ARشود شامل سارکوئید ، Leprosy و رینواسکروما می باشد .
علل عفونی آن شامل توبرکلوزیس و سیفلیس می باشد . زمانی عفونت یکی ازعلل رایج AR بود و اکنون میزان آن درکشورهای توسعه یافته نسبتاً نادر بوده و حدود 2ـ1 درصد موارد است . البته ممکن است که عفونت عامل ایجاد AR ثانویه نباشد اما عفونت اضافی« Super in fection» به طور ثابت وجود داشته و منجر به پوسته پوسته شدن ، ترشحات و اشکال دربویایی می شود . دراین موارد k-ozenaa عامل بخش کوچکی از عفونتهای ثانویه است .
دلایل شناخته شده دیگر شامل پرتو درمانی بینی و سینوس ها (3ـ2%) وترومای بینی (1%) است بیش یک قرن پیش ، تعدادی از سایرایتولوژیهایی AR توصیف شدند که بعضی از آنان براساس درمان تجربی وبقیه آنها براساس مطالعات موردی ایزوله بودند . سایر دلایل پیشنهاد شده شامل موارد زیر می باشد :
- عفونتها :ssali گزارشکرد که هفت بچه دریک خانواده بعدازآن بچۀ همسایه آنان که مبتلا به AR بود شب را در منزل آنان گذارند مبتلا به AR شدند . AR اولیه معمولاً همراه با ارگانیسم منفرد k- ozenaa می باشد .
ـ رژیم : bernnt دریافت که تجویز آهن برای بیماران در 50% موارد سودمند بود . Hem –sen در 50 درصد از بیماران هیپوکلترومی را گزارش کرد . Han – sen در 84 درصد از بیماران درمان شده با ویتامین A بهبود علائم را گزارش کرد .
ـ وراثت : SIBERT ,Bartan یک الگوی وراثتی اتو زومال غالب رابر اساس یک خانواده که پدر و هشت فرزند از 15 فرزندش از این بیماری رنج می بردند ، پیشنهاد کردند .
ـ هورمونها : همراه با قاعدگی یا بارداری ، و خیم تر شدن بیماری گزارش گردید .
پیشرفت : Hagrasi ، کاهش طول A- B بینی و شعف تنفسی حفره ماگزیلار را گزارش کرد .
عروق محیطی : Ruskin ، فعالیت بیش ازحد سمپاتیک را گزارش کرد .
اتوایمیون : Mickiewice در چندین بیمار که در معرض فسفریت و آپاتید قرار گرفته بودند AR پیشرفته را گزارش کرد .
یافته های را دیوگرافیک
خصوصیات رادیوگرافیک AR را در هردونوع ثانویه و اولیه می توان ثبت کرد اما علامتی جهت تمایز این دو از یکدیگر گزارش نشده است . تغییرات حفره های بینی را می توان برروی فیلم مسطح یا CT اسکن مشاهده کرد . فیلم های مسطح احتمالاً خم شدگی دیواره های بینی ، عدم وجود شبکه های توربین و یا کاهش آن ویا سینوس های ماگزیلاری هیپوپلاستیک را نشان می دهند . چندین یافته کلاسیک در CT اسکن گزارش می شود که شامل :
- ضخامت موکوپرتوستنال سینوس های پارانازال
- عدم وجود شبکه استئومئاتال به علت باز جذب تاول ائموئید و زاورۀ چنگکی.
- هیپوپلازی سینوس ماگزیلاری
- بزرگ شدن حفره های نازال همراه با ایجاد زخم و خم شدگی دیواره لترال بینی .
- باز جذب استخوان و آتروفی موکوسی شبکه توربینی میانی و تحتانی .
هنگامی که یافته ها حضور دارند، تحقیقات نشان می دهد که ثابت ترین یافته خم شدگی دیواره لترال بینی همراه با بزرگ شدن حفره بینی است . البته ، از زمانی که این بیماری به صورت بالینی وجود دارد، هیچکدام از این یافته ها جهت تشخیص مورد استفاده قرار نمی گیرد .
تغییرات موکوسی

تحقیقات علائم مشابهی را در موکوس بینی در هرنوع اولیه و ثانویه نشان می دهد . موکوس نرمال بینی به صورت اپتیلیوم استوانه ای منطبق کاذب بود و دارای موکوس فراوان وعدد سروزی می باشد . در رینیت آترومیک ، لایه اپیتلیال دچار متاپلازی اسکواموس شده و مژک ها ازبین می روند و این منجربه از دست رفتن کلیرانس بینی و قدرت پاکسازی می شود .
غدد موکوسی شدیداً آترومیک شده و یا ازبین می روند که این حالت را رینیت siccaمی نامند . همچنین بیماری عروق کوچک و فقدان endarteritis نیز وجود دارد که بعضی آن به عنوان یک فاکتور مؤثر در بیماری درنظر می گیرند و دیگران آن را در نتیجه بیماری می دانند .

درمان های دارویی

به علت تاریخچه طولانی بیماری وانسیدانس پایین آن ، مواجه شدن پزشکان با این بیماری نامشایع است . به همین علت بسیاری ازمطالعات مربوط به مناطق آندمیک نظیر مصر ، چین یا هند که بیماری شیوع بیشتر دارد می باشد و عمدتاً مطالعات تنها تعدادی از بیماران را دربرمی گیرد . این بیماری منجربه چاپ مقالات زیادی رایج به خصوصیات آن و درمان های جدید آن گردید که دراین نوشته ها توافق کمی راجع به درمان رینیت آتروفیک وجود دارد . کلاً درمان بیماری دو هدف را شامل می گردد : بازگرداندن هیدراسیون بینی و کاهش خشکی (پوسته ریزی ) و آلودگی آن .
برای دستیابی به این اهداف از چندین روش درمانی ممکن است که استفاده گردد :
سطحی یا موضعی ، سیستمیک و یاجراحی . یکی از شایعترین درمانهای مورد استفاده شتشوی بینی است و می توان ازآن به عنوان یک روش درمانی و یا یک درمان نگهدارنده استفاده کرد . شتشو جهت را چندین باردر روز انجام داد و در نتیجه رضایت و توافق با بیمار اغلب مشکل است .
نوع شتشو مورد استفاده به وسیلۀ نویسنده گوناگون بوده و چندین محلول پیشنهاد شده است هیچ مدرکی مبنی برمؤثرتر بودن یک محلول نسبت به سایر محلول ها گزارش نشده است .
فرمول های پیشنهاد شده شامل نرمال سالین ، محلول سالین بیکربنات سدیم ویا مخلوط کربنات سدیم ، بیبوران سدیم و کلرید سدیم درآب می باشد .
تناوب استفاده ازآنها متفاوت بود ولی می توان با توجه به نیاز بیمار جهت گیری از پوسته ریزی ازآن استفاده کرد . ازمحلول ها می توان با هدف درمان جهت از بین بردن ترشحات چرکی و کلونیزه کردن باکتریهای مولد بوی بد استفاده کرد . یکی ازاین محلول ها جنتاماسیین mg80 دریک لیتر نرمال سالین است که تازمان برطرف شدن عفونت و بوی بد استفاده می شود ولی استفاده ازاین محلول ها نیاز به ادامه شتشو بانرمال سالین یا سایر فرمول های بالا را برطرف نمی کند. شکست در درمان نگهدارنده منجر به عود در بیشتر موارد خواهد گردید .
سایر روشهای موضعی جهت جلوگیری ازخشکی و یا افزایش هیدراسیون استفاده می شود که شامل استفاده از ترکیبات anti – evaporation می باشد نمونه هایی ازاین ترکیبات که درمقاله ذکر شده شامل گلیسیرین ، روغن معدنی یا منتول مخلوط با پارافین می باشد .
از این مواد معمولاً به عنوان کمک کننده استفاده می شود و ممکن است که به دنبال مراحل شتشو استفاده شود . بعضی نویسندگان گزارش کرده اند که ممکن است که مواد ازبین برنده بو نظیر روغن رُز یا منتول را با این محصولات مخلوط کرد . درمان های هیدراسیون شامل استفاده از پللوکارپین یا آتروپین در موکوس جهت تحریک غدد موکوسی است . اطلاعات کمی راجع به مؤثر بودن این درمان ها موجود است .
درمان های خوراکی یا سیستمیک اغلب همراه با درمان های موضعی استفاده می گردد .
رایج ترین نوع درمان سیستمیک استفاده از آنتی بیوتیکهاست . مقاله های اخیر براستفاده از آنتی بیوتیکهای آمینوگلیکوزید خوراکی یا استرپتوماسیین تزریقی دردرمان عفونت حاد توجه دارند . از آنجا که این درمانها اغلب مؤثر بودند ، لذا آنها در سالهای اخیر تحقیقی راجع به سمیت این داروها انجام ندادند . اخیراً ، آنتی بیوتیکهای خوراکی شامل تتراسیکلین یا یک فلوروکینولون است . از شتشو تنها جهت برطرف کردن ترشحات عفونی و بوی نامطبوع جهت درمان استفاده می شود و بعداز رسیدن به سطح مطلوب درمان ، از آن استفاده نمی شود .
درمان های خوراکی دیگر نیز پیشنهاد شده است در 80 درصد از بیمارانی که دریک مطالعه تحت درمان با ویتامین A قرار گرفتند بهبودی گزارش شد . دیگران نیز در 50درصد از افرادی که تحت درمان با آهن قرار گرفتند بهبودی را گزارش کردند . اگرچه این مواد ممکن است مؤثر باشد، اما هیچ آزمایش هدایت شده ای درمورد این مکمل ها انجام شده و استفاده وسیع ازآنها گزارش نشده است . سایر درمان ها براساس پاسخ های شخصی به درمان انجام می گیرد که شامل استفاده از یدید پتاسیم جهت افزایش ترشحات بینی ، استفاده از گشاد کننده های عروق جهت افزایش جریان خون در موکوس آتروفیک واستروژن تراپی برای جلوگیری از شدید شدن بیماری در زمان قاعدگی است. می توان از کورتیکواستروئید ها جهت افزایش از سایر داروها استفاده کرد ، اما استفاده از تنگ کننده های عروقی جهت احتقان بینی به علت عروق ضعیف موکوسی کنتراندیکه است .
درمان های جراحی
دربیشتر موارد حتی با وجود درمان حداکثر دارویی ، بیماران دچار پوسته بیزی (خشکی بینی ) بود و ممکن است که درصورت قطع درمان موقت ozena عود کند .
به جهت دوری از ادامه درمان درطول زندگی ، تعدادی درمانهای جراحی نیز پیشنهاد شده است . مراحل جراحی به سه گروه عمده تقسیم می شوند: جراحی های مربوط به قطع عصب ، جراحی های مربوط به کاهش حجم و جراحی های بستن نازال.
جراحی های مربوط به قطع عصب مربوط به بر اساس فعالیت بیش از حد سمپاتیک که نقش مکمل را در پاتوژنز بیماری ایفا می کند ، انجام می شود . بیشتر این درمان ها بیش پنجاه سال پیش پیشنهاد و اجرا شدند و این روشها اغلب تهاجمی بود و نتایج آنها ثابت نبود و در مقالات اخیر جراحی ها به عنوان نخستین خط درمانی پیشنهاد نمی شود . ازجمله روش های شایع قطع عصب شامل سمپاتکتومی سرویکال ، بلوک گانگلیون stellate ، بلوک گانگلیون sphenopalation ، و برش عصب پتروسال سطحی بزرگتر ، می باشد .
جراحی های nasal closure بوسیله yong توضیح داده شده .وی پیشنهاد کرد که بستن سوراخهای بینی می تواند اثرات خشکی ناشی از هوای محیط را از بین برده و بنا براین پوسته ریزی (خشکی بینی ) کاهش یابد و باعث التیام لایه موکوسی می گردد. جراحی اصلی ارتفاع آن را از یک سانتی متری لبه سفالیک اینترانازال تا alarrim درگیر می کند و سپس این لبه در مرکز سوراخ بینی بسته می شد . دیواره ها برای چندین ماه جهت انجام تنفس و راه هوایی نازال جدا از هم قرارمی گیرند. مشکلات شایع همراه با این روش شامل بازشد سوچورکه منجربه عدم موفقیت در closure می شود ، مشکلات تکنیکی در flap elevation، عدم تخمین طول لازم flap که منجر به شکست flap می گردد و تنگی بدنبال پایین افتادن و بازگشت بیماری بدنبال آن می باشد .
بوسیله El kholy اصلاح این روش پیشنهاد گردید که شامل افزایش یک flap موکوپریکوندریال وسیع از طریق یک انستریون hemi transfixion کنترالترال بود و سپس این flapبه یک flap لترال کوتاه ایجاد شده ازیک انسزیون بین غضروفی متصل می شد .
این تغییرات جراحی را از جهت تکنیکی بیشتر امکان پذیر ساخته بود اما هنوزهمراه با عود به دنبال پایین افتادن (تخریب ) بود به علاوه ، این جراحی به دلیل انسیدانس سوراخ بزرگ سپتال در این بیماری ممکن نبود . قبل از انجام هرکدام ازمراحل Closure، طبیعت بیماری باید ارزیابی گردد . در صورتی که رینیت آتروفیک ثانویه به بیماری تخریب کننده ای نظیر سرطان باشد surveillancc بیماری تعیین کننده است و در صورت انجام Closure دراین موارد بعضی از نویسندگان ایجاد یک شکاف در فواصل منظم را جهت معاینه آندوسکوپیک گزارش می کنند . انجام جراحی کاهش حجم منجر به معالجه یا کنترل بیماری و دوری از مشکلات Closure بینی می شود . بعضی روش ها و مواد توضیح داده شده است .
معمولاً انجام جراحی با استفاده از موادطبیعی پیشنهاد می شود که شامل استخوان اتوگرافت ، چربی پوست ، غضروف یا مواد زنوگرافت نظیر boplant می باشد.
مواد خارجی شامل سیلیکون ، سیلاستیک ، آکریلیک ، تفلون ، هیدروکی آپایت یا پلالتی پور می باشد . کلاً مواد اتوگرافت یا زنو گرافت میزان extrusion پایین دارند البته میزان باز جذب آنها و failure بعدی آنها نیز بالاست.
مواد خارجی باید براساس میزان واپس زدن یا extrusion هرماده انتخاب شود .
موادقابل کشات جدیدتر همراه با اندزاه منافذ کوچکتر بیشتر تمایل به رشد دریافت داشته و میزان extrusion پایین تر دارند .
یک نمونه از ماده Micropore با خصوصیات بافتی بود ، plasti pore است ، این ماده در سپتوم AR کاشته می شود و از خلف به انتهای صحنه سخت توسعه می یابد . نتیجه این روش با توجه به کاهش قابل توجه خشکی (پوسته ریزی ) در بیشتر بیماران خوب بوده است . مواد Biocompatable نظیر هیدروکسی آپاتیت نیز استفاده می شوند .
یک تکنیک شامل انسزیون degloving همراه با افزایش سقف نازال و موکوس سپتال می باشد . هیدروکسی آپاتیت / تری فسفات کلسیم با چسب فیبرین مخلوط شده و درطول دیواره میانی نازال و سقف آن جایگزین می شود . چندین لیک در طول این مرحله از جراحی گزارش شده است و اغلب بوسیله عفونت های بعداز عمل مشکل تر می گردد . تلاش در جهت تشکیل آناتومی نازال نرمال بوسیله ساخت مجدد بافت شبکه ای نیز توضیح داده شده است و این ها شامل گرافتهای استخوانی است که ممکن است ازنظر تکنیکی مشکل بوده و همراه با باز جذب بافت پیوندی سات . درمانهای متعدد دیگری در مقالات اخیر پیشنهاد شده است .
یک روش دیگر Closure نازال سرجیکال که احتمالاً نتایج مشابهی را دارد شامل ایجاد ابتوراتور نازال می باشد . که با استفاده از تکنیکهای ear mould استاندار انجام می شود . و سپس ابتوراتور با استفاده ازسیلیکون شفاف ، شکل می گیرد و اینها می توانند به علت اثرات آرایشی و سوده گدد ولی به سادگی قابل معاینه بوده و میتوان به صورت روتین آن را پاک کرد .سایر درمان های گزارش شده شامل تکنیکهای را طب سوزنی نازال عمیق جهت انحراف انیترا نازال مجرای پاروتید است .

نتیجه

رینیت آتروفیک یک بیماری ناشایع در بسیاری از قسمتهای دنیاست و این منجربه تناقضاتی در قسمتهای مختلف بیماری از ایتولوژی تا درمان می شود . یافته اخیر پیشنهاد می کند که این یک وضعیت منفرد است که ممکن است به طور اولیه فاکتورهای تأیید نشده را افزایش داده یا به طور ثانویه ناشی از تخریب حفره های بینی باشد . درمان این شرایط اغلب شامل چندین modalitie درمانی است و می تواند به صورت موضعی ، سیتمیک یا جراحی باشد .
این موارد نادر هستند و هیچ توصیه رسمی جهت درمان وجود ندارد و مراقبت بامتناسب با نیاز ها بوده وبرای بیمار مطلول باشد . در موارد مشکوک البته یاد آوری مراحل بیماری نیز مفید است . رینیت آتروفیک گزارش شده که درطول دهه پنجم زندگی برطرف شده و یا کاهش یافته است . بادرنظر گرفتن یا نتیجه درمان معمولاً باید به این موضوع توجه داشت که بیمار احتمالاً با گذشت زمان تحت درمان یا بهبودی است .

منبع : پرزانتاسیون Dept ,UTMB,Grand Rounds در گوش و حلق و بینی شناسی

تاریخ : 30 مارس 2005

پزشک رزیدنت : Alan cowan MD

پزشک ناظر : Matthew w. kyan, MD

گروه ویرایش : Matthew w.kyan,MD , Francis B. Quinn, Jr, MD

این مقاله بوسیله پزشکان رزیدنت به جهت تکمیل نیازهای علمی آنان جهت برنامه آموزشی بعداز فارغ التحصیلی در سازمان UTMB اتولارنگولوژی / جراحی سر وگردن تهیه گردید وبه این شکل مورد استفاده کلینیکی قرار نمی گیرد وبرای تحریک گروهی دریک کنفرانس آماده گردید .

هیچ مدرکی مبنی برصحت ، کامل بودن یا زمان آن وجود ندارد . این مقاله نظرات گذشته و رایج اعضای صاحب نظر UTMB را ضرورتاً بیان نمی کند ونباید بدون مشورت با منابع معتبر جهت یا تشخیص مورد استفاده قرار گیرد وبه عنوان یک نظر حرفه ای اجراء گردد.





تهیه و تنظیم: دکتر امیری

_________________
دکتر سهراب ربیعی
جراح و متخصص گوش، گلو و بینی
فلوشیپ فوق تخصصی جراحی گوش
مدیر سایت آموزشی گوش، گلو و بینی
Sohrabrabiei@yahoo.com

بازگشت به بالای صفحه

خواندن مشخصات فردی شناسه عضویت در Yahoo Messenger
نمایش پستها:   
ارسال موضوع جدید   پاسخ دادن به این موضوع      Printer-friendly version تمام زمانها بر حسب GMT + 4.5 Hours می‌باشند
صفحه 1 از 1


 

پرش به:  
شما نمی توانید در این بخش موضوع جدید پست کنید
شما نمی توانید در این بخش به موضوعها پاسخ دهید
شما نمی توانید موضوع های خودتان را در این بخش ویرایش کنید
شما نمی توانید موضوع های خودتان را در این بخش حذف کنید
شما نمی توانید در این بخش رای دهید
شما نمیتوانید به نوشته های خود فایلی پیوست نمایید
شما نمیتوانید فایلهای پیوست این انجمن را دریافت نمایید

Powered by phpBB © 2001 phpBB Group
قالب فارسی شده توسط ایران یاد

استفاده از کلیه مطالب سایت با درج نام و لینک سایت مجاز است.
Copyright © ENTiran.com

مدت زمان ایجاد صفحه : 0.49 ثانیه