عفونت ها و بيماريهاي گوش مياني

تقريبا“ تمامي بيماريهاي التهابي و عفوني گوش مياني ، از گسترش عفونتهاي بيني و نازوفارنكس در اثر عملكرد ضعيف شيپور استاش ناشي مي شوند . شايعترين علل انسداد شيپور استاش عبارتند از : عفونت حاد دستگاه تنفسي فوقاني ، آلرژي ، بزرگي آدنوييد ، سينوزيت مزمن ، ناتواني در باز شدن فيزيولوژيك شيپور استاش بعلت اختلال تكاملي كام ( نظير شكاف زير مخاط كام و بيماريهاي نورولوژيك ) ، تومور ، اوتيت مياني چركي راجعه يا مزمن ، عوامل سيستميك ( نظير ديابت و هيپوتيروئيدي ) و عوامل نژادي.
بدنبال انسداد شيپور استاش ، هواي موجود درگوش مياني، جذب مويرگهاي آن مي شود . در نتيجه يك فشار منفي نسبت به فشار اتمسفر در گوش مياني ايجاد شده و پرده صماخ به طرف داخل كشيده مي شود. معمولا“ علايم انسداد شيپور استاش خفيف بوده و عبارتند از: درد خفيف ، كاهش شنوايي خفيف و احساس پري گوش . در معاينه تورفتگي پرده صماخ مشاهده ميشود و اگر عفونت وجود نداشته باشد رنگ پرده طبيعي است.
اگر در يك فرد هنگام فرود هواپيما شيپور استاش نتواند باز شود، حالتي به نام آئروتيت ايجاد ميشود . درمان انسداد شيپور استاش فشردن هوا از درون شيپور استاش به سمت گوش مياني است . اين عمل با انجام مانور والسالوا و يا دميدن هوا درون بيني حين بلع انجام مي شود. اگر در نازوفارنكس عفونت وجود داشته باشد ، نبايد هوا را به داخل شيپور استاش دميد . چون خطر ايجاد اوتيت مياني وجود دارد . درآئروتيت به علت وجود درد ، اغلب ميرنگوتومي ضرورت پيدا مي كند .
اوتيت مياني چركي حاد :
اوتيت مياني حاد از شايعترين عفونت هاي دوران كودكي است . 60 تا 70 درصد كودكان قبل از اتمام سال سوم زندگي حداقل يكبار دچار اوتيت مياني حاد شده اند . شيوع اين عفونت دركودكان مبتلا به شكاف كام بسيار بيشتر است . اوتيت حاد غالبا“ بدنبال عفونت هاي دستگاه تنفس فوقاني رخ مي دهد و بطور شايع يكي از عوارض عفونت هاي ويروسي نظير سرماخوردگي ، سرخك يا آنفلوآنزا است .
علايم بيماري : درابتدا احساس مبهمي از كاهش شنوايي يا پري گوش وجود دارد . به سرعت درد خفيف نيز به اين علايم اضافه مي شود . در مراحل بعدي درد عمقي و شديد گوش علامت اصلي بيماري خواهد بود كه معمولا“ با تب 104 تا 105 درجه فارنهايت ( به ويژه در شيرخواران و كودكان ) همراه است . درد مداوم و آزارنده است . شيرخواران به خواب نمي رود ، گريه مي كنند و به گوش هاي خود فشار مي آورند . در كودكان كم سن و سال ممكن است استفراغ و اسهال رخ دهد . بالغين ممكن است از سرگيجه شكايت كنند . معمولا“ علايم عفونت دستگاه تنفسي فوقاني وجود دارد . در صورت افزايش فشار گوش مياني ، در معاينه برآمده شدن پرده صماخ و محو شدن شاخص هاي آناتوميك آن وجود خواهد داشت . در صورتي كه پرده صماخ پاره شود ، درد و فشار كاهش مي يابد و در معاينه وجود ترشح در مجرا ديده ميشود . اين ترشح در ابتدا سروزيته خوني است ، معمولا“ شنوايي كاهش مي يابد و وارد آوردن فشار بر روي ماستوييد درد ايجاد ميكند .
به نظر مي رسد كه 50 تا 70 درصد موارد اوتيت مياني ، حداقل درابتدا منشاء ويروسي داشته باشند. باكتريهايي كه معمولا“ در مبتلايان به اوتيت مياني يافت مي شوند عبارتند از : هموفيلوس آنفلوآنزا ، استرپتوكوك پنومونيه ، استرپتوكوكهاي بتاهموليتيك و با شيوع كمتر استافيلوكوك آرئوس . هم اكنون هموفيلوس شايعترين علت باكتريايي اوتيت مياني در كودكان زير 10 سال است . در نوزادان و شيرخواران ، اشريشياكولي از ارگانيسم هاي غالب است . به ندرت، كلبسيلا ، اشريشياكولي و باكتروييدها دركودكان و افراد بالغ موجب اوتيت مياني مي شوند .
درمان : درمان زودرس با آنتي بيوتيك ها ، سبب تسريع بهبودي مي شود . امروزه آموكسي سيلين يا آمپي سيلين بعنوان داروي انتخابي براي درمان اوتيت مياني حاد دركودكان زير 10 سال در نظر گرفته مي شوند. در صورت حساسيت بيمار به اين داروها ، از اريترومايسين ، سولفوناميدها و يا سفالوسپورينها استفاده مي شود . مدت درمان 10 روز است . در بعضي مناطق سوش هاي مقاوم هموفيلوس شيوع يافته اند. بنابراين اگر پاسخ به درمان مناسب نباشد، انجام كشت ممكن است ضرورت يابد . از همان ابتداي بيماري ، داروهاي ضد درد و ضد احتقان در درمان به كار مي روند . اما اگر درد و تب بيمار در عرض 24 تا 48 ساعت تخفيف نيافت ، پزشك بايد به فكر بروز يك عارضه بوده و بيمار را مجددا“ مورد بررسي قرار دهد . در صورت پاره شده پرده صماخ بايد يك پنبه تميز در گوش خارجي قرار داده شود . قطره هاي گوشي فاقد ارزش هستند . معمولا“ خروج چرك 2 تا 3 روز ادامه مي يابد و سپس اين ترشح كم و موكوييد مي شود . ترشح از گوش تا روز هفتم از بين مي رود . قبل از پيدايش آنتي بيوتيك ها ، ميرنگوتومي روش اصلي درمان اوتيت مياني حاد بود و هنوز هم در شرايط زيرانديكاسيون دارد :
1- وجود حالت توكسيسته بسيار شديد و يا سابقه تشنجات ناشي از تب.
2- كودكان مبتلا به نقص ايمني
3- شكست درمان آنتي بيوتيكي
4- درد شديد در بيماري كه همكاري دارد .
5- بروز عوارض اوتيت مياني حاد
ميرنگوتومي را ميتوان زير بي هوشي عمومي بي حسي موضعي و يا بدون بي حسي انجام داد . پرده هاي ملتهب معمولا“ دردناك تر از پرده هاي طبيعي هستند . بطور كلي ميرنگوتومي بر دو نوع محيطي و شعاعي است. ميرنگوتومي محيطي تخليه وسيع را امكان پذير مي سازد و براي خارج ساختن مايع و يا چرك تحت فشار و نيز براي عفونت هايي حاد استفاده مي شود . در ميرنگوتومي شعاعي برش ايجاد شده در پرده كوچكتر است، اما براي تخليه مايع سروز از گوش كافي است و براي گوش هاي فاقد عفونت روش كاملا“ مناسبي مي باشد .
عوارض اوتيت مياني حاد
اوتيت مياني ترشحي : اين بيماري از علل اصلي كاهش شنوايي دركودكان است و ممكن است بدنبال اوتيت مياني حاد ايجاد شود . همچنين اين عارضه ممكن است ثانويه به آلرژي ، عفونت ، تروماي فشاري و بزرگي آدنوييد رخ دهد . در واقع تمامي علل اختلال شيپور استاش ، ميتوانند موجب اوتيت سروز شوند .
به غير از مواردي كه سابقه عفونت ، تروما و يا كاهش شنوايي وجود دارد ، شرح حال كمك چنداني به تشخيص نمي كند . در معاينه تغييرات زير در پرده صماخ مشاهده مي شود .
1- تورفتگي پرده صماخ : اين حالت دراتوسكوپي به صورت كوچك نمودار شدن استخوان چكشي و برجسته تر بودن زايده كوتاه آن مشخص مي شود . به نظر مي رسد پرده صماخ خيمه اي را تشكيل داده كه راس آن زايده كوتاه استخوان چكشي است .
2- تغيير رنگ پرده صماخ : پرده صماخ ممكن است به رنگ كهربايي يا خاكستري تيره درآيد . در واقع هر رنگ يا نمايي در اوتيت سروز قابل مشاهده است . گاهي نيمه تحتاني پرده رنگ كهربايي و نيمه فوقاني آن رنگ طبيعي دارد . گاهي يك منيسك مشاهده مي شود كه نشانه سطح مايع است . اگر در گوش مياني خون وجود داشته باشد ، پرده صماخ به رنگ آبي يا سياه در مي آيد . حباب هاي هوايي كه از وراي پرده صماخ ديده مي شوند به آن نماي شيشه مات مي دهند .
3- عدم تحرك پرده صماخ : در اوتيت سروز ممكن است پرده صماخ تا حدودي تحرك خود را از دست بدهد. اين حالت قابل اعتمادترين يافته درمعاينه باليني است و نشانه وجود فشار منفي و احتمالا“ مايع در گوش مياني است . در اين موارد با آزمايش شنوايي يك كاهش شنوايي از نوع انتقالي مشخص مي شود . در اينحالت آزمون وبر به طرف ضايعه متوجه مي شود و آزمون رينه منفي است . هر چند تمپانومتري بعنوان يك وسيله تشخيصي نمي تواند جايگزين پنومواتوسكوپي شود ، اما روش مذكور به ويژه در شيرخواران و كودكان كم سن و سال روش كمك كننده اي است. زيرا آزمون ساده اي است . سبب وارد شدن تروما نمي شود و در زمان اندكي قابل انجام مي باشد . معمولا“ در تمپانومتري اوتيت مياني سروز . تمپانوگرام نوع B و گاهي نوع C ( كه نشانه فشار منفي قابل توجه گوش مياني است ) بدست مي آيد . اغلب كاهش شنوايي آنقدركم است كه تا هنگام آزمايشات روتين در بدو ورود به مدرسه تشخيص داده نمي شود . مطالعات نشان داده اند كه بعد از يك عفونت حاد گوش مياني در 70 درصد كودكان حداقل تا دو هفته گوش مياني داراي افيوژن است . در 40 درصد اين عده تا يك ماه و در 20 درصد آنها تا 2 ماه اين افيوژن باقي مي ماند .
اوتيت مياني راجعه شير خواران:
يكي از مشكلات مهم در درمان اوتيت مياني ، كودكاني هستندكه 5 تا 6 بار در سال مبتلا به اوتيت مي شوند ، اين حالت به ويژه در كودكان زير يك سال ديده مي شود . در اين موارد نيز علل اختلال عملكرد شيپور استاش بايد بررسي شود. معمولا“ حملات بيمار از پاييز آغاز و تا سرتاسر بهار ادامه مي يابد . در درمان يك حمله حاد ، مصرف آنتي بيوتيكها بايد 14 تا 21 روز ادامه يابد. در صورت وجود عفونت دستگاه تنفسي فوقاني ، مي توان از ضد احتقانهاي بيني استفاده نمود. كودكان مبتلا به اين حالت هرگز نبايد به حالت خوابيده به پشت از بطري غذا بخورند و تغذيه آنها بايد در حالت نشسته باشد . اگر اين روشهاي محافظه كارانه در شكستن چرخه عفونتها موثر نباشند، پروفيلاكسي با آنتي بيوتيكها انديكاسيون پيدا مي كنند. مطالعات نشان داده اند كه تجويز سولفي سوكسازول و يا آموكسي سيلين به ميزان يك چهارم تا يك دوم مقادير درماني ، تعداد عفونتهاي حاد را به يك چهارم مي رساند . معمولا“ اين داروها به مدت 2 تا 3 ماه به طور مداوم تجويز مي شوند . اگر كودك در خلال دريافت پرو فيلاكسي آنتي بيوتيكي دچار عفونت حاد شود، ميرنگو تومي با يك لوله تهويه كننده درمان انتخابي نهايي خواهد بود . بايد توجه داشت كه لوله تهويه براي تخليه گوش مياني قرار داده نمي شود، بلكه هدف از جاگذاري آن مساوي شدن فشار هوا بين گوش مياني و اتمسفر مي باشد ، بدين ترتيب جانشين شيپور استاش مي شود.
اوتيت مياني سروز مزمن:
اوتيت مياني سروز مزمن اگر درمان نشود تهديدي جدي براي شنوايي محسوب مي شود . در سالهاي اخير شيوع آن افزايش چشمگيري پيدا كرده است . اين عارضه نيز غالبا“ ثانويه به عواملي نظير رشد بيش از حد بافت لنفاوي نازوفارنكس ، عفونت مزمن سينوس و آلرژي مي باشد . با اين وجود درمان ناكافي اوتيت مياني چركي حاد يكي از علل مهم افزايش شيوع اوتيت مياني سروز مزمن است. درمان ناكافي اوتيت مياني حاد با آنتي بيو تيك ، باعث مي شود كه عفونت خفيف و بدون علامتي ايجاد شود و آن تكرار شود كه پس از مدتي يك افيوژن موكوييد غلط در گوش باقي بماند .
علايم اين بيماري ناچيز هستند . كاهش شنوايي نوسان دارد و با عفو نتهاي تنفسي فوقاني در ارتباط است . بيماران ممكن است از احساس سنگيني سر شكايت كنند و برخي از صداها را به صورت تغيير يافته بشنوند.
در اين بيماران درد ، تب و ترشح از گوش وجود ندارد . معاينه گوش در اوتيت مياني مزمن ممكن است گمراه كننده باشد . پرده صماخ تغييرات اندكي دارد وممكن است به رنگ خاكستري مرواريدي باشد و تنها محو شدگي خفيف و تورفتگي اندكي در آن وجود داشته باشد . محدود شدن حركت پرده صماخ در تمپانومتري و پنومواتوسكوپي مفيدترين يافته فيزيكي است . اوديومتري معمولا“ جنبه تشخيصي دارد و كاهش شنوايي انتقالي را نشان مي دهد .
وجود سابقه اي از كاهش شنوايي نوسان دار در يك كودك كه توسط والدين مورد شك قرار گرفته، بايد پزشك را به وجود افيوژن درگوش مياني مشكوك سازد . در اين حالت در صورت طبيعي به نظر رسيدن پرده صماخ ، انجام اوديومتري الزامي است .
عوارض اوتيت مياني سروز و يا اوتيت مياني ترشحي عبارتند از: پيدايش كلستاتوم ، سوراخ شدن پرده صماخ، فيبروز فضاي گوش مياني و تمپانواسكلروز كه همگي مي توانند موجب كاهش دايمي در شنوايي شوند . به همين علت پيگيري بيماران مبتلا به اوتيت مياني حاد يا مزمن الزامي است .
اوتيت مياني سروز مزمن دريك فرد بالغ ممكن است در اثر كارسينوم نازوفارنكس باشد . بنابراين هنگامي كه يك افيوژن يك طرفه در يك فرد بالغ يافت شود ، هرگونه روش تشخيصي براي اثبات يا رد اين مسئله بايد به انجام برسد .
باز ماندن غير طبيعي شيپور استاش :
بازماندن غير طبيعي شيپور استاش ممكن است علايم اوتيت سروز را تقليد كند . اين حالت هنگامي رخ ميدهد كه بافت هاي اطراف شيپور استاش كاهش يابد . يكي از علل اين حالت كاهش شديد وزن در زمان كوتاه است. علايم اين حالت عبارتند از : اتوفوني و احساس پري در گوش كه در هنگام دراز كشيدن تخفيف مي يابند . بيماران صداي تنفس خود را مي شنوند و تبادل آزاد هوا از طريق شيپور استاش سبب آزار بيمار مي شود .
وارد كردن يك مخلوط چهار به يك از پودر اسيدبوريك و اسيدساليسيليك به داخل منفذ شيپور استاش يك آزمون تشخيصي و يك درمان موقتي است . استفاده ازSSKI نيز سبب بهبودي موقت علايم مي شود . روشي كه سبب بهبودي طولاني مدت تر مي شود ، تزريق خمير پلي تترافلوريل اتيلن به داخل ديواره قدامي منفذ شيپور استاش است .