|
سینوزیت
سينوزيت به
معناي التهاب مخاط سينوس است و در یک تقسیم بندی انواع چركي حاد ، تحت حاد
و مزمن ، سينوزيت آلرژيك و سينوزيت هيپرپلاستيك تقسيم مي شود .
لفظ صحیح در مورد
سینوزیت ، رینوسینوزیت Rhinosinusitis است.
انواع سینوزیت بقرار ذیل است:
1- سینوزیت حاد ( دوره
کمتر از 4 هفته )
2- سینوزیت تحت حاد (
دوره بیش از 4 هفته اما کمتر از سه ماه یا 12 هفته )
3- سینوزیت مزمن ( دوره
بیش از 12 هفته )
سرماخوردگی در 3% بالغین
و در 30 % اطفال منجر به سینوزیت میشود. دو عامل اصلی زمینه ساز سینوزیت
عبارتند از: عفونت راه هوائی فوقانی و آلرژی
سینوزیت حاد:
منشا سینوزیت حاد
میتواند ویرال یا باکتریال باشد. در سینوزیت ویرال عامل شایع رینوویروس
است. در این بیماران بدنبال سرماخوردگی ، علائم سرفه و درناژ رخ داده ولی
در عرض یک هفته علائم بهتر میشود اما تا چند هفته آثار مختصر علائم پایدار
میماند. 30% این بیماران در نهایت دچار سینوزیت باکتریال میشوند.
سینوزیت حاد باکتریال:
اين حالت
اغلب همراه يا متعاقب سرماخوردگي رخ مي دهد و ممكن است پس از افت ناگهاني
درجه حرارت محيط اين نوع سينوزيت ايجاد شود . همچنين فكر است در حين شنا يا
شيرجه آب آلوده وارد بيني شود و اين عفونت رخ دهد . مسئول بيش از 50 درصد
عفونتهاي سينوس ماگزيلاري مي باشند . عوامل باكتريال شایع سینوزیت حاد
عبارتند از : استرپتوكوك بتاهموليتيك 20 تا 40% ، هموفیلوس آنفولانزا 20 تا
35% ، موراکسلا 2 تا 10% اما استاف آرئوس، بیهوازی ها و گرم منفی ها شایع
نیستند ( در سینوزیت مزمن بسیار شایع اند )استافيلوكوك آرئوس كوآگولار مثبت
و كلبسيلا پنومونيه . تقريبا“ در 30 درصد از عفونتها ، باكتريهاي بي هوازي
وجود دارد كه بسياري از آنها منشاء دنداني دارند . غالبا“ از كشت اطلاعات
اختصاصي بدست نمي آيد ، زيرا ارگانيسم هاي متعددي در آن گزارش مي شوند .
علل باکتریال سینوزیت در
اطفال و بالغین یکسان است. استرپ پنومونیه و هموفیلوس آنفولانزا شایعترین
ارگانیسم ها هستند. 50% استرپ ها به پنی سیلین مقاوم هستند. تشخیص سینوزیت
حاد باکتریال از سرماخوردگی میتواند بسیار مشکل باشد. زیرا حتی در شرایط
ترشحات کاملاً چرکی 7 روزه و نیز رادیوگرافی کاملاً غیر طبیعی ، فقط 60%
سینوسهای ماگزیلاری به میزان زیاد باکتری دارند. 40% باقی مانده داری ویروس
و سایر علل غیر عفونی هستند.
سينوزيت
حاد به جز در مواردي كه متعاقب شنا يا شيرجه ايجاد مي شود ، شروع ناگهاني
ندارد . اولين علامت بيماري احساس پري بيني است . ممكن است ضعف ، توكسيسيته
عمومي خفيف و سردرد وجود داشته باشد . درجه حرارت بدن طبيعي است يا به
ميزان اندكي افزايش مي يابد . اغلب تعداد گلبولهاي سفيد خون طبيعي است .
افزايش درجه حرارت و گلبولهاي سفيد خون مي تواند نشانه وقوع عوارض باشد .
علايم در عرض 48 تا 72 ساعت افزايش مي يابد و در نهايت حساسيت و درد موضعي
شديدي بر روي سينوس گرفتار پديد مي آيد . درد در سينوزيت ماگزيلاري بر روي
گونه و دندانهاي بالايي، در سينوزيت اتموئيد در داخل و عمق چشم ، در
سينوزيت فرونتال در بالاي ابروها و در سينوزيت اسفنوئيد در پشت و عمق چشم و
گاهي در نواحي اكسي پيتال و ورتكس ، دندانها و گوش ها احساس مي شود.
بيماران معمولا“ درد سينوزيت ماگزيلاري را به يك دندان عفوني نسبت مي دهند
( و برعکس ). ممكن است در سينوزيت اتموييد ، حركت چشم با ناراحتي خفيفي
همراه باشد . در سينوزيت فرونتال و ماگزيلاري در ابتداي صبح درد وجود ندارد
. معمولا“ درد 1 تا 2 ساعت بعد از بيدار شدن ظاهر مي شود و در عرض 3 تا 4
ساعت افزايش مي يابد و در اواخر بعداز ظهر و عصر از شدت آن كاسته مي شود .
اين حالت به ويژه در مورد سينوزيت فرونتال صادق است .
ترشحات
بيني به سرعت چركي و فراوان مي شوند . بيني مسدودتر مي شود و گلوي
بيمار در اثر ترشح چركي ، ملتهب و دردناك مي شود . صدای بیمار حالت غیر
طبیعی پیدا کرده و مخاط بيني در طرف مبتلا ، هيپرميك و ادماتو است و شاخك
ها بزرگ مي باشند . يك حساسيت موضعي ( منطبق بر حدود آناتوميك سينوس
گرفتار) يافته ثابتي است . احساس فشار درصورت یا درد بدون وجود علائم
کونژشن یا ترشحات چرکی زیاد علامت عفونتسینوس نیست.
در گرافی
واترز كدورت سينوس و گاهي سطح مايع مشاهده مي شود . با اين وجود انجام اين
مطالعات معمولا“ براي اثبات تشخيص لازم نيست . اگر بيمار سابقه دوره هاي
متعدد يا راجعه سينوزيت حاد داشته باشد، انجام سي تي اسكن براي رد احتمال
بيماري زمينه اي انديكاسيون خواهد داشت .
معیار تشخیصی این است که
: اگر بیماری سرماخوردگی دارد و در طی دوره بیماری بجای بهتر شدن ، بدتر
شود و علائم شدید همچنان پس ار 7 روز باقی بماند احتمال سینوزیت حاد بسیار
زیاد است.
تنهای
علامت بسیار شایع ترشحات چرکی است و درد دندان از ویژه ترین علائم است
هرچند فقط در 10% بیماران دیده میشود.
درمان سينوزيت چركي حاد
در
صورت عدم درمان سینوزیت ، خودبخود بهبود میبابد اما بدلیل احتمال عوارض
بالقوه کشنده ، معقولانه و کاملاً علمی است که درمان بلافصله از زمان تشخیص
شروع شود. درمان عمدتاً آنتی بیوتیک و درمانهای حمایتی است. درمان اولیه
تجربی است و نباید منتظر جواب کشت بود مگر اینکه بیمار به درمان جواب ندهد.
طبي ( نه
جراحي ) است زیرا جراحی در محیط عفونی سینوس باعث استئومیلیت استخوان فک
میشود. تنها استثناي اين قانون انسداد دهانه سينوس و بدنبال آن ايجاد آمپيم
است . در چنين حالتي درد ، غير قابل تحمل مي شود و ممكن است عفونت به خارج
از سينوس گسترش يابد.
هدف از
درمان تخفيف درد ، چروكيده نمودن مخاط بيني و كنترل عفونت است . اغلب كدئين
، يا ساير ضد دردهاي ناركوتيك براي كنترل درد لازم مي شوند . به كار بردن
حرارت مرطوب ( نظير قرار دادن دستمال گرم و مرطوب بر روي سينوس ) باعث
بهبودي علامتي و كاهش التهاب مي شود . بيني بايد تا حد امكان باز نگه داشته
شود . اين عمل بوسيله قطره هاي بيني حاوي داروهاي منقبض كننده عروق نظير
افدرين يا فنيل افرين انجام مي شود ( این قطره ها بیش از 5 روز استفاده
نشوند ) . قطره هاي حاوي آنتي بيوتيك يا كورتيكواستروئيد جايي در درمان
ندارند و تركيبات آنتي هيستامين دكونژستانت ممكن است به ويژه در بهبودي
علامتي مفيد باشند .
اگر چه در
اكثر بيماران ، عفونت بدون مصرف آنتي بيوتيك بهبود مي يابد ، اما درمان
انتخابي سينوزيت حاد آنتي بيوتيك است . موثرترين آنتي بيوتيك ها عبارتند از
: پني سيلين ، آمپي سيلين ، آموكسي سيلين ، تري متوپريم رسولفامتوكسازول و
سفاكلر .
آمپي
سيلين يا آموكسي سيلين در سينوزيت هاي پس از كشيدن دندان و در سينوزيت هاي
كودكان و بالغين ( بعلت شيوع بالاي هموفيلوس آنفلوآنزا ) انديكاسيون دارد .
در افراد حساس به پني سيلين از سفالوسپورين ها و سولفوناميدها استفاده مي
شود . استفاده از داروهاي ضد استافيلوكوك لازم نيست ، زيرا استافيلوكوك
ارگانيسم نامعمول سينوزيت حاد است .
درمان را با آموکس سیلین 30 تا 50 میلی گرم در کیلوگرم شروع میکنیم اگر پس
از 5-3 روز علائم بیمار بهتر نشود نوع آنتی بیوتیک تعویض شود. اگر علائم تا
14-10 روز ادامه یابد ، مشکل اصلی در بروز باکتری مقاوم و نیز عدم امکان
درناژ سینوس است. باید به بیمار دکونژستان داده و در صورتیکه باز هم جواب
گرفته نشود از کشت سینوس استفاده میشود. اگر با وجود انجام کشت از ترشحات
سینوس و تجویز آنتی بیوتیک موثر ، باز هم علائم ادامه یابد ، احتمال عوارض
و جود دارد.
در برخي از
بيماران ، دهانه سينوس گرفتار مسدود مي شود . سينوس فرونتال شايعترين مكان
انسداد است ، اما سينوس ماگزيلاري نيز ممكن است دچار انسداد شود . در حضور
عفونت شدید ، انسداد سينوس فرونتال ممكن است باعث انتشار عفونت ازطريق
ديواره خلفي سينوس و ايجاد مننژيت ، آبسه اپي دورال و يا آبسه لوب فرونتال
شود . اگر درد با تابلوي عمومي بيماري نامتناسب باشد و نيز اگر با درمانهاي
معمول چرك به داخل بيني تخليه نشود ، ممكن است درناژ سينوس گرفتار به روش
جراحي ضرورت يابد ، البته روشهاي جراحي تنها در موارد نامعمول بيماري انجام
مي گيرد و بطور معمول طي مرحله حاد سينوزيت هرگونه عمل جراحي بر روي ديواره
هاي سينوس كنتراانديكه است و ممكن است در صورت پونكسيون بي موقع سينوس،
استئوميليت ايجاد شود .
يك بار
ابتلا به سينوزيت حاد ، الزاما“ بيمار را مستعد به ابتلا به سينوزيت مزمن
نمي سازد ، اما اگر سينوزيت حاد بطور مناسب درمان نشود و يا توسط اختلال
ديگري در فيزيولوژي بيني (نظير آلرژي ) عارضه دار شود ، ممكن است سينوزيت
مزمن رخ دهد .
سينوزيت چركي تحت حاد
در ده درصد
از مبتلايان به سينوزيت حاد ، عفونت به صورت تحت حاد ادامه می یابد. در
سینوزیت تحت حاد يافته فيزيكي اصلي و تنها علامت ثابت بيماري ، ادامه يافتن
ترشح چركي از بيني است . ساير علايم عبارتند از : حالت پري يا انسداد بيني
، احساس ناراحتي متناوب و مبهمي روي سينوس گرفتار يا صورت ، خستگي زودرس و
سرفه هاي خشك.
در مرحله
تحت حاد انجام توموگرافي كامپيوتري براي بررسي احتمال درگيري بيش از يك
سينوس انديكاسيون دارد . انجام كشت ترشحات بيني الزامي است . از
آنجايي كه ادامه يافتن سينوزيت حاد معمول نيست ، بنابراين در موارد تحت حاد
ممكن است ارگانيسم مسئول از انواع غير معمول نظير بي هوازيها باشد . بدين
جهت بايد استفاده از تكنيك هاي كشت اختصاصي را مدنظر داشت . حساسيت
باكتريها به آنتي بيوتيك ها داراي اهميت است . شايعترين ارگانيسم هاي جدا
شده عبارتند از : هموفيلوس آنفلوآنزا ، پنوموكوك و برانهاملا كاتاراليس (
يك پاتوژن شايع دستگاه تنفسي فوقاني است كه در صورت گرفتاري سينوس هاي
ماگزيلاري يا اتموييد مي تواند موجب ترشح دايمي ولي مختصر از بيني شود ) .
برانهاملا آخر به پني سيلين يا آموكسي سيلين ( آنتي بيوتيك هاي انتخابي
براي هموفيلوس آنفلوآنزا و پنوموكوك ) حساس نيست ، بنابراين درمان آن شامل
سولفوناميد سيستميك به تنهايي يا توام با اريترومايسين مي باشد.
بايد
احتمال وجود زمينه آلرژيك را در بيمار در نظر داشت ، زيرا اين گروه از
بيماران مبتلا به عفونت پايدار سينوس مي شوند .
در مرحله
تحت حاد باید درمانهاي جدي تري را نسبت به مرحله حاد انجام داد . دارويي
براي تسكين درد نياز نيست. تنگ كننده هاي عروق بيني ، جزيي از درمان هستند
. گرم كردن ممكن است مفيد باشد .
شستشوي
سينوس گرفتار ممكن است موجب تخفيف بيماري شود . سينوس فرونتال را مي توان
با وارد كردن لوله خاصي از طريق مجراي طبيعي آن شستشو داد . البته اگر
نتوان شستشو را به آساني انجام داد ، نبايد از اين روش استفاده نمود ، زيرا
دستكاري سوراخ طبيعي سينوس ممكن است موجب چسبندگي و انسداد سوراخ و عوارض
بعدي گردد .
براي
شستشوي سينوس ماگزيلاري ، پونكسيون را مي توان به دو طريق انجام داد . در
هر دو روش ، پونكسيون پس از بي حسي موضعي صورت مي گيرد . در روش اول سر
سوزن شماره 16 تا 18 را از زير شاخك تحتاني و در روش دوم ( روش ترجيحي ) سر
سوزن شماره 16 را از طريق ديواره قدامي سينوس ، در زير لب بالايي وارد
سينوس مي كنند . پس از آن سرنگي را به سوزن متصل مي كنيم و براي اطمينان از
ورود سوزن به داخل سينوس ، ابتدا ساكشن انجام مي دهيم . در اين مرحله از
ترشحات به دست آمده كشت تهيه مي شود ، سپس سينوس را با محلول سالين شستشو
مي دهيم . محلول از طريق سوزن وارد مي شود و از طريق مجراي طبيعي سينوس
خارج مي شود . براي شستشوي سينوس از محلولهاي مختلفي نظير آنتي بيوتيك ها
نيز استفاده شده است . با اين وجود پاكسازي مكانيكي سينوس مهمتر از نوع
محلول است . فعاليت طبيعي مژكها پس از گذشت چند ساعت از شستشو آغاز مي شود
و پاكسازي بيشتر چرك خودبخود صورت مي گيرد . در مرحله تحت حاد اغلب يكبار
شستشو كافي است .پونكسيون سينوس ماگزيلاري را مي توان هم براي تشخيص و هم
براي درمان عفونت انجام داد .
شستشوي
مستقيم سينوس هاي اتموييد و اسفنوييد غيرممكن است . سينوزيت اسفنوئيد
معمولا“ همراه با عفونت سلولهاي خلفي اتموييد مي باشد و سينوزيت منفرد آن
به ندرت اتفاق مي افتد . اگر چه تقريبا“ تمامي موارد سينوزيت تحت حاد اين
سينوس ها با درمانهاي آنتي بيوتيكي بهبود مي يابد ، اما ممكن است خارج سازي
چرك تجمع يافته در سينوس هاي اتموييد يا اسفنوييد به روش
Protez
displacement
ضرورت يابد . بيشترين تاثير اين روش در عفونت سلولهاي هوايي كوچك و غير
قابل دسترس اتموييد مي باشد . امروز با كشف آنتي بيوتيك ها ، كمتر از اين
روش استفاده مي شود . آنتي بيوتيكهاي سيستمكي كه در درمان سينوزيت تحت حاد
به كار مي روند ، معمولا“ همان آنتي بيوتيكهاي مصرفي براي سينوزيت حاد
هستند . احتمال مقاومت ميكروبي در عفونت تحت حاد بيشتر است و طول مدت درمان
بايد 10 تا 14 روز باشد . تجويز كورتيكواستروئيدها در فواصل كوتاه مدت ( 5-
3 روز ) در بيماراني كه علايم و تغييرات التهابي شديد بيني دارند ممكن است
مفيد باشد . اين داروها در بيماران مبتلا به آلرژي بيشترين تاثير را دارند
. بهترين روش پيشگيري از سينوزيت مزمن ، درمان صحيح سينوزيت تحت حاد است .
لازم بذکر
است که گرافی ساده چه در تشخیص سینوزیت حاد ، تحت حاد و حتی سینوزیت مزمن
کمک چندانی نمیکند. گرافی برای سینوزیت فقط در صورت وجود سطح مایع هوا و
اپاسیتی کامل اهمیت دارد ولی استاندارد تشخیصی رادیوگرافیکی همانا سی تی
اسکن است.
عوارض سينوزيت
عفونت
سينوس هاي اتموييد و فرونتال ممكن است با عوارض خطرناكي همراه باشد ، زيرا
اين سينوس ها در ارتباط نزديك با كاسه چشم و سخت شامه لوب فرونتال هستند .
احتمال بروز عوارض در سينوزيت ماگزيلا اندك است و به چز در مورد استئوميليت
قسمت فوقاني استخوان ماگزيلا ، اين عوارض خطرناك نيستند. بخاط دزناژ وریدی
و نیز وجود ارتباطات آناتومیک زیاد بین عروق داخل و خارج مغزی ، خطر بروز
عوارض مغز بسیار اهمیت دارد. عوارض سينوزيت معمولا“ بدنبال مرحله حاد
بيماري يا تشديد حاد عفونت مزمن و در اثر درمان ناكافي يا تاخير در درمان
رخ مي دهند . بطور كلي طول مدت درمان آنتي بيوتيكي در سينوزيت نبايدكمتر از
10 روز باشد .
نشانه هاي
عوارض : شكايات زير بايد پزشك را به فكر احتمال گسترش عفونت و ايجاد عوارض
بياندازد:
1- سردرد
ژنراليزه مداوم
2- استفراغ
3- تشنج
4- لرز يا
تب بالا
5- ادم يا
تورم افزايش يابنده پيشاني يا پلك ها
6- تاري
ديد ، دوبيني يا درد مداوم پشت چشم
7- نشانه
هاي افزايش فشار داخل جمجمه
8- هر
تركيبي از علايم و نشانه ها كه به نظر برسد وضع بيمار بدتر از وقتي است كه
دچار سينوزيت بدون عارضه است . نظير افزايش ناگهاني گلبولهاي سفيد خون به
بيش از 20 هزار .
عوارض
مربوط به كاسه چشم
هفتادوپنج
درصد عفونتهاي كاسه چشم در اثر گسترش عفونت از سينوزيت سينوس هاي پارانازال
به خصوص سينوس هاي اتموييد به وجود مي آيند . عوارض داخل اربیت شایعترین
عوارض سینوزیت هستند. بروز عوارض اربیتال مرحله به مرحله بوده و در مراحل
اولیه ممکن است با گزش حشرات اشتباه شود اما با شرح حال دقیق این اشتباه
برطرف میشود. علت شیوع عوارض اربیتال مجاورت بسیار نزدیک سینوسها به اربیت
و نیز فاصله بسیار ناچیز با ضخامت بسیار کم استخوان محافظ ( لامینا پاپی
راسه ) و ارتباطات عروقی است.
ادم
التهابي : اين بيماران با تورم بافت نرم پلك فوقاني يا تحتاني مراجعه
مي نمايند . در اين بيماران محدوديت حركات چشم ، كاهش حدت بينايي و كموزيس
وجود ندارد . درمان تجويز آنتي بيوتيك مناسب جهت درمان سينوزيت مي باشد .
اين بيماران را مي توان به صورت سرپايي پيگيري نمود . نکته بسیار مهم عدم
وجود کموزیس و عدم اختلال بینائی و حرکات چشمی است.
سلوليت
اربيت : گسترش عفونت از سينوس اتموييد ممكن است موجب سلوليت منتشر بافت
اربیتال شود . بطور تيپيك تهاجم اوليه با يك حمله لرز همراه است . درجه
حرارت افزايش مي يابد و درد مبهمي در عمق چشم حس مي شود . از علايم زودرس
بيمار، التهاب و ادم پلك ها در ناحيه كانتوس داخلي است . با پيشرفت عفونت
كره چشم به طرف جلو برآمده مي شود . حركات چشم دردناك است ، اما تا وقتي كه
التهاب بسيار پيشرفته و پروپتوز شديد نداشته باشد ، چشم قادر به حركت است .
در مراحل بعدي ملتحمه قرمز ، ادماتو و ضخيم مي شود ( كموزيس ) و بيمار بطور
ناگهاني بدحال مي شود . با ادامه عفونت ممكن است چشم كاملا“ بي حركت گردد .
همچنين پلك ها متورم و قرمز مي شوند و ملتحمه به قدري متورم گردد كه پلك ها
بسته نشود .
اين
بيماران بايد در بيمارستان بستري شوند و تحت درمان با آنتي بيوتيك هاي داخل
وريدي نظير پني سيلين مقاوم به پني سيلياز و يا سفالوسپورين قرار گيرند .
معمولا“ تركيبي از 2 يا چند آنتي بيوتيك به كار مي رود .
آبسه
ساب پريوستئال : هنگامي كه عفونت از طريق صفحه خارجي اتموييد گسترش
يابد ، ولي وارد بافت پري اربيت نگردد ، چرك بين استخوان و بافت پري اربيت
و بخصوص زیر پریوست تجمع مي يابد و آبسه پري اربيت پديد مي آيد . علايم به
شدت سلوليت اربيت نمي باشد ، البته بيماران غالبا“ توكسيك به نظر مي رسند .
در اين بيماران تب، درد در حركات چشم و ادم كانتوس داخلي وجود دارد . چشم
ممكن است به آرامي ، به ميزان اندكي به سمت بيرون و پايين رانده شود .
البته ممكن است پروپتوز و محدوديت حركات چشم شديد باشد . كموزيس يا وجود
ندارد و يا اندك است . فشار بر كانتوس داخلي موجب درد مي شود . آبسه ممكن
است پاره شده ، موجب سلوليت اربيت گردد . تشخيص آبسه ساب پريوستئال عموما“
بر اساس شرح حال و معاينه فيزيكي است و توسط تصوير كلاسيك در سي تي اسكن
تاييد مي شود . آبسه هاي پري اربيتال را بايد جهت جلوگيري از انتشارشان به
چشم يا سخت شامه تخليه نمود . با دادن برش در كانتوس داخلي و جداسازي
پريوست از ديواره اتموييد تخليه انجام مي شود . با انجام تخليه ( چه از راه
داخل بيني و چه از راه خارجي ) و استفاده از آنتي بيوتيك هاي داخل وريدي ،
تقريبا“ بهبودي قطعي است .همزمان باید اتموئیدکتومی قدامی نیز انجام داد.
آبسه
اربيت
: بيماراني كه بعلت پارگي آبسه ساب پريوستال دچار تجمع چرك در كاسه چشم
مي شوند ، علايم پروپتوز شديد ، كموزيس ، افتالموپلژي و كاهش بينايي را
نشان مي دهند . در صورت عدم درمان يا درمان ناكافي اغلب بينايي از دست مي
رود .
ترومبوز
سينوس كاورنو : هنگامي كه عفونت از طريق مسيرهاي وريدي ( معمولا“ وريد
آنگولار ) به سينوس كاورنو برسد ، ترومبوز سپتيك آن رخ مي دهد . بيماري
بطور ناگهاني آغاز مي شود و علايم شديد هستند . بروز حملات لرز و افزايش
زیاد درجه حرارت يك قاعده است . دردي عمقي در پشت چشم ها حس مي شود .
بيمار سريعا“ حالت توكسيك پيدا مي كند و ممكن است به حالت نيمه كما برود .
علائم بیمار در چشم دو طرفه است.اعصاب جمجمه اي سوم ، چهارم و ششم ارتباط
نزديكي با سينوس كاورنو دارند و در ترومبوز اين سينوس درگير مي شوند . در
ابتدا فلج انتخابي اعصاب چشمي ايجاد مي شود بعبارت دیگر علائم فلج
قدم به قدم و یا فقط در موارد خاصی رخ میدهد. اين امر به افتراق ترومبوز
سينوس كاورنو از سلوليت اربيت كه در آن ايجاد افتالموپلژي كامل يك قاعده
است كمك مي كند . در نهايت هر دو چشم دچار بي حركتي كامل ، ادم پلك و
كموزيس مي شوند . در صورت عدم تشخيص ، بيمار ممكن است در عرض 48 تا 72 ساعت
بميرد . عليرغم درمان كافي بيش از 25 درصد بيماران مي ميرند . درمان تجويز
آنتي بيوتيك هاي داخل وريدي است . تجويز هپارين و استروئيد ممكن است سبب
بهتر شدن پيش آگهي شود .
هموفيلوس
آنفلوآنزا شايعترين ارگانيسم كشت داده شده در عوارض چشمي سينوزيت است .
زيرا اكثر اين عوارض در كودكان رخ مي دهد . استافيلوكوك آرئوس و استرپتوكوك
ها در آبسه بطور شايع يافت مي شوند . تقريباً يك سوم تا يك دوم كشت هاي
بعمل آمده در عوارض كاسه چشمي به علت مصرف آنتي بيوتيك ها و يا حضور بي
هوازيها منفي گزارش مي شوند .
عوارض
داخل جمجمه اي
مننژيت
: عفونت سينوس هاي فرونتال ، اتموييد و يا اسفنوييد ممكن است به مننژ يا
لوب فرونتال گسترش يابند . اغلب عفونت در اثر ترومبوفلبيت سپتيك انتشار مي
يابد . وريدهاي موجود در زير مخاط سينوس ها، جمجمه را سوراخ مي كنند و به
عروق سخت شامه مي پيوندند . ترومبوز استريل اين عروق مكانيسم حفاظتي بدن
براي جلوگيري از گسترش عفونت است . به هر حال در برخي از عفونت هاي ناگهاني
، به ويژه مواردي كه در اثر شيرجه يا شنا ايجاد مي شوند ، ممكن است تهاجم
باكتريها به قدري سريع باشد كه فرصت تشكيل ترومبوز استريل نباشد . نشانه
اين مرحله تهاجمي معمولا“ يك حمله لرز است . همچنين تهاجم چركي ممكن است در
اثر سينوزيت مزمن و فراموش شده اي كه در آن سطح داخلي استخوان خورده شده
است ، رخ بدهد . به هر حال حالت اخير شيوع بسيار كمتري از مننژيت ثانويه به
عفونت حاد دارد .
علايم و
نشانه هاي مننژيت عبارتند از : سفتي گردن ، لرز . تغييرات قواي ادراكي ،
تشنج موضعي ، سردرد و استفراغ . درمان شامل تجويز آنتي بيوتيك هاي داخل
وريدي نظير پني سيلين ، سفالوسپورين ها و يا كلرامفنيكل است .
آبسه
اپي دورال : تشخيص آبسه اپي دورال مشكل تر از مننژيت است . پس از مرحله
تهاجمي ( معمولا“ به صورت يك لرز ) علايم و نشانه ها جزيي خواهند بود .
تعداد گلبولهاي سفيد خون ممكن است تنها به مقدار اندكي افزايش يابد و
معمولا“ برتري با لنفوسيت ها است . سردرد مبهم و مداوم شايع است . ممكن است
در دق جمجمه در ناحيه گرفتار حساسيت وجود داشته باشد . در مراحل نهايي سير
بيماري ، ممكن است خوردگي سطح دروني جمجمه بر روي آبسه رخ بدهد . علايم
آبسه هاي اپي دورال اغلب مبهم و گمراه كننده هستند و بدون پيگيري دقيق
بيمار نمي توان آن را قبل از گسترش عفونت به مغز و يا پاره شدن آبسه به
فضاي ساب آراكنوييد و ايجاد مننژيت تشخيص داد . درمان شامل تخليه آبسه و
تجويز آنتي بيوتيك هاي داخل وريدي است . بهبودي اين بيماران يك قاعده است .
آبسه
ساب دورال : گاهي در مبتلايان به سينوزيت آبسه ساب دورال و بطور نادرتر
خونريزي اپي دورال رخ مي دهد .
آبسه
مغز
: تشخيص آبسه هاي لوب فرونتال اغلب مشكل است . غالبا“ لوب فرونتال از
نواحي خاموش مغز قلمداد مي شوند ، زيرا بيماريهاي آن بايد گسترده تر باشند
تا ايجاد علايم عصبي بنمايند . در آبسه لوب فرونتال ممكن است تغييرات خفيف
خلقي و شخصيتي رخ دهد و همچنين ممكن است عضلات صورت در طرف مخالف ، دچار
ضعف خفيف شوند . درمراحل انتهايي بيماري نشانه هاي افزايش فشار داخل جمجمه
پديد مي آيد . در معاينه فوندوس چشم ممكن است ادم زودرس پاپي كه در آبسه
هاي اپي دورال رخ نمي دهد، مشاهده شود . سي تي اسكن و
MRI
در تشخيص اين ضايعات بسيار كمك كننده هستند . درمان شامل تخليه آبسه و
كنترل عفونت سينوس است .
بطور كلي
بايد عوارض داخل جمجمه اي را قبل از جراحي براي درمان عفونت سينوس تشخيص و
درمان نمود . اگر پس از كنترل عوارض ، هر گونه عفونتي در سينوس باشد ، بايد
عمل جراحي قطعي بر روي سينوس گرفتار انجام شود تا از عود عفونت هاي داخل
جمجمه اي جلوگيري شود .
استئوميليت استخوان جمجمه
از زمان
استفاده از آنتي بيوتيك ها ، وقوع استئوميليت جمجمه بطور مستمر كاهش يافته
است .
علايم و
نشانه هاي اين عارضه عبارتند از : تداوم تب خفيف ، سردرد مبهم و بروز
تدريجي ضخيم شدگي حساس و رنگ پريده اي روي استخوان گرفتار . در موارد
گرفتاري سينوس فرونتال ، ادم پلك هاي فوقاني شايع است . ادم خميري شكل بر
روي سينوس فرونتال را كه تيپيك استئوميليت است تومور ادم دار پات مي نامند
. بيمار علايم حادي ندارد بلكه به نظر مي رسد دچار يك بيماري مزمن است . در
راديوگرافي ممكن است دكلسيفيكاسيون و تخريب موضعي استخوان ديده شود . در
موارد مشكوك ، اسكن استخوان ممكن است تشخيصي باشد . عوامل اتيولوژيك
عبارتند از : تروما ، جراحي سينوس فرونتال و انتشار عفونت از طريق خون .
استافيلوكوك شايعترين ارگانيسم ايجاد كننده اين عارضه است . اما استرپتوكوك
و پنوموكوك نيز بطور شايعي در اين موارد يافت مي شوند .
در گذشته
درمان استئوميليت جمجمه نياز به اكسيزيون وسيع جمجمه و برداشت استخوان داشت
. اخيرا“ با استفاده از آنتي بيوتيك هايي كه نفوذ بالايي در استخوان دارند
( نظير كليندامايسين ) مراحل زودرس بيماري بدون نياز به جراحي درمان شده
است . البته در موارد استئوميليت گسترده باز كردن وسيع استخوان فرونتال
توام با برداشتن استخوان گرفتار ضروري است .
موکورمیکوزیس
يكي از
عفونتهاي قارچي بسیار کشنده كه موجب درگيري بيني ، سينوس ها و كاسه چشم مي
شود ، موكورمايكوز است . عفونت عموما“ در بيني آغاز مي شود و به سرعت از
طريق ديواره هاي عروق به سينوس ها ، كاسه چشم و ساختمانهاي جمجمه اي گسترش
مي يابد . اين بيماري تقريبا“ هميشه در مبتلايان به کتو اسيدوز شديد و يا
نقض ايمني مشاهده مي شود . بيماران مبتلا به ديابت كنترل نشده ( چه جوان و
چه پير ) نسبت به اين بيماري مستعد هستند . سایر بیماران مستعد کسانی هستند
که بهر دلیلی داروهای سرکوب کننده ایمنی مصرف میکنند یا مبتلا با لوکمی
هستند. بیمار بسیار بد حال است و هر ساعت علائم بدتر میشود. بعبارت دیگر هر
ساعت برای بیمار اهمیت درمانی دارد. نکته مهم اینکه علائم بیمار با آنچه در
ذات بیماری است بسیار متفاوت است.
نشانه هاي
مشخصه بيماري عبارتند از : ترومبوز عروقي كه منجر به سياه شدن شاخك هاي
بيني مي شود ، ترشح آبكي قهوه اي رنگ كه ممكن است حالت خوني پيدا كند و
ترومبوز درگير كننده كام و فك فوقاني ، نشانه هاي چشمي در صورت درگيري
اعصاب سوم ، چهارم و ششم شايع خواهند بود . تشخيص بر اساس شرح حال ، معاينه
فيزيكي و نماي هيف هاي فاقد ديواره در كشت بافتي صورت مي گيرد . هیف ها در
این قارچ بدون دیواره بینابینی بوده و ضخامت آنها نسبت به هیف های
آسپرژیلوس بیشتر و بر خلاف آسپرژیلوس زوایای منظم 45 درجه ای ندارند. در
راديوگرافي ، معمولا“ كدورت سينوس ها ديده مي شود و بعلت ماهيت برق آساي
اختلال ، هيچگونه تغيير استخواني قابل توجهي مشاهده نمي شود . موكور مايكوز
در صورت عدم درمان در عرض چند روز موجب مرگ بيمار مي شود . درمان شامل
تجويز آمفوتريسين
B
با دوز بالا ( با دقت بر عملکرد کلیوی ) ، تخليه موضعي ، برداشت بافت عفوني
یا دبریدمان وسیع و اگرسیو و كنترل اسيدوز و بيماري سيستميك است .
بيماران
مبتلا به سندرم نقص ايمني اكتسابي معمولا“ با سينوزيت ناشي از ارگانيسم هاي
فرصت طلب مراجعه مي كنند . در اين بيماران نمونه گيري و انجام كشت بافتي
بيشترين اهميت را دارد .
منابع:
1- کتاب جراحی گوش و حلق و بینی
کامینگز ، چاپ چهارم ، جلد دوم ، فصل 40 ، سال 2005
2- کتاب گوش و حلق و بینی دیویس
1990
3- کتاب اسنشیل گوش و حلق و بینی ،
چاپ هقتم ، سال 1999
| 
