خونریزی بینی
خونریزی بینی معمولاً شدت کمی
داشته و بدرمانهای عادی جواب میدهند. در موارد ناچیزی نیاز به درمان وجود
دارد. تعداد موارد خطرناک خونریزی بینی بسیار کم است. انسیدانس بروز
خونریزی بینی در زندگی هر فرد 60% است ولی فقط 10% این خونریزی ها نیازمند
درمان پزشکی هستند. در سنین کمتر از 50 سال شیوع خونریزی در مردان بیشتر
ولی پس از آن در هر دو جنس به یک نسبت شایع است. در سنین بالاتر خونریزی ها
شدیدتر بوده و موارد خونریزی خلفی نیز بالاتر است اما در نوجوانان و جوانان
شیوع خونریزی قدامی بیشتر بوده و معمولاً خفیف میباشند.
علل اپيستاكسي
علل خونریزی بینی بقرار ذیل است:
الف: علل لوکال
تروماتیک: ناشی از شکستگی بینی،
جراحی بینی ، اینتوباسیون از بینی ، اکسیژن نازال ، دستکاری بینی با انگشت
، خشکی ناشی از مصرف انتی هیستامین ها و اسپری استروئیدی ، جسم خارجی بینی
ساختمانی: انحراف سپتوم ،
پرفوراسیون سپتوم
روندهای التهابی: آلرژی و رینیت
ها، سرماخوردگی ، سینوزیت ، محرک محیطی مثل سیگار و مواد شیمیایی
اختلالات تومورال: آنژیوفیبروما ،
آنوریسم ها ، پاپیلوما ، کارسینوم اسکاموس، آدنوکارسینوما ، همانژیوما
ب: علل سیستمیک
اختلالات انعقادی: نقص های اکتسابی
و مادرزادی انعقادی ، نارسائی کبدی و کلیوی ، نقص تغذیه ای و ویتامینی ،
داروها ، لوکمی
بیماریهای عروقی: آرتریواسکلروزیس
، بیماریهای کلاژن ، تالانژکتازی هموراژیک
مشکلات قلبی که فشار وریدی را بالا
میبرند مثل تنگی میترال و نارسائی احتقانی قلب
فشار خون: صد در صد ثابت نشده است
شايعترين علت
اپيستاكسي تروما است . هواي خشك سبب ایجاد کراست بر روي سپتوم بيني مي شود
و با برداشته شدن دلمه ها و يا فين كردن ، مخاط مي شكند. فین کردن اقدامی
نادرست است و با افزایش فشار درون بینی هم احتمال خونریزی بینی را افزایش
میدهد و هم باعث بروز فشار منفی و کشیده شدن محتویات غیر استریل دورن بینی
بدرون محیط استریل سینوسها میشود. بدنبال فین کردن عروق خونی شکسته و
اپيستاكسي رخ میدهد.
بيماران مبتلا
به هيپرتانسيون و يا آترواسکلروز عروقی بیشتر از سایر افراد دچار خونریزی
بینی میشوند اما بر اساس مطالب کتب مرجع هنوز ارتباط فشار خون با خونریزی
بینی ثابت نشده است.
بيماران دريافت
كننده شيمي درماني و مبتلايان به لوسمي ، ترومبوسيتوپني يا نقصي در عروق
ممكن است دچار اپيستاكسي شوند. خونریزی بینی در انحراف بینی بطور
شایع دیده میشود که بعلت جریان دورانی هوا درون بینی ، خشکی و دلمه بستن رخ
داده و در نتیجه خونریزی بینی حادث میشود.
در فصول گرم سال میزان شیوع
خونریزی بینی افزایش میابد. کمی رطوبت بینی باعث کاهش قدرت ترمیم مخاط بینی
شده و لذا هر ضربه مختصری میتواند باعث بروز خونریزی بینی شود. خشکی بینی
امکان تجمع میکروبی و ترشح آنزیم های مخرب فیبرینی را نیز فراهم میآورد.
اگر بصورت دیرس بدنبال تروما و
آسیب ماگزیلوفاشیال، بیمار با خونریزی مراجعه کند احتمال بروز آنوریسم پس
از تروما را که معمولاً 7 هفته پس از ضربه ایجاد میشوند را بایستی در تشخیص
افتراقی داشته باشیم.
در مواردی علت
خونريزي از بيني واضح نيست .
احتمال اينكه
خونريزي از نيمه خلفي بيني در اثر تروماي خارجي باشد ، اندك است . اكثرا“
اين نوع خونريزي از گسيختگي در يك رگ اسكلروتيك ناشي مي شود . در صورت
ابتلاي بيمار به هيپرتانسيون وضعيت بدتر خواهد بود . انتظار بروز خونریزی
خلفی را در افراد مسن داریم. خونریزی در اینموارد شدید است.
تغيير در ميزان
ويتامين C يا K و همچنين تغيير
در زمان پروترومبين (PT) ، زمان خونريزي
(BT) و يا زمان انعقاد
(CT) بطور شايعي همراه با
اپيستاكسي نيستند . بعبارت دیگر نبایستی تمامی بیماران مبتلا به خونریزی
بینی را به مشکلات انعقادی ربط داد اگر اين حالات علت اپيستاكسي باشند ،
بيمار بايد از ساير مخاط و پوست هم خونريزي داشته باشد پس در بيماري
كه درساير قسمت هاي بدنش خونريزي ندارد ، اختلالات خوني به ندرت علت
اپيستاكسي مي باشند. البته در مورد این موضوع بحث فراوانی وجود دارد.
بعنوان مثال در مطالعه مک گری در سال 1995 ، 46% بیماران خونریزی
شدید بینی نقص در
BT
داشته اند. اما معمولاً
در این افراد شرح حال بروز خونریزی و انعقاد دیرس آن در سایر نقاط هم وجود
دارد. شایترین بیماری نقص انعقادی فامیلیال بیماری ون ویلبراند است و در
این بیماران شرح حال خونریزی های مکرر شایع است. پلاکت زیر 20000 با
خونریزی خودبخودی همراه است.
تشخیص و
درمان خونریزی بینی
قدم اول در بررسی و درمان بیمار
مبتلا به خونریزی بینی ارزیابی وضعیت همودینامیک و راه هوائی اوست. اگر
شرایط پایدار است باید به شرح حال دقیق بپردازیم اول طرف مبتلا و یا غالب
تر را پیدا میکنیم. تروما و خونریزی قبلی بسیار اهمیت دارد. شرح حال داروئی
و درمانها نیز مهم است. آیا بیمار سابقه جراحی و درمانها خاصی داشته است؟
شرح حال فامیلی و حتی روانی و عادات او هم پرسیده شود.
روش مناسب براي
تعيين محل خونريزي به شرح زير است :
1- پزشك و
بيمار باد گان بپوشند .
2- بيمار بر
روي صندلي بنشيند و به جز در صورت ضعف شديد و يا موارد شوك نبايد دراز بكشد
.
3- كليه لخته
هاي خون به وسيله ساكشن بيرون آورده شود . در صورتي كه دستگاه ساكشن در
دسترس نباشد ، بايد از بيمار خواسته شود تا با فين كردن ، بيني خود را از
لخته هاي خون پاك كند .
4- پزشك با نور
كافي به بخش قدامي بيني نگاه كند . در صورت يافتن نقطه خونريزي دهنده جستجو
تمام شده است .
5- اگر منشاء
خونريزي از قسمت قدامي نباشد و بيمار متوجه مي شود كه بطور مداوم لخته ها
را مي بلعد ، عاقلانه است كه منشاء خونريزي را خلف بيني بدانيم .
برای معاینه خوب داشتن نور کافی و
ساکشن مناسب بسیار ضروری است. پیدا کردن محل خونریزی اولین کلید درمانی
است. اگر این وسایل را نداشته باشید از بیمار بخواهید فین کند و با اتوسکوپ
( با اسپوکولوم بزرگ ) داخل بینی را نگاه کنید. بیمار بایستی مستقیم روبروی
شما نشسته باشد. همکاری معمولاً خوب نیست اما با توضیح اقدامات و هدف از هر
اقدام باعث آرامش بیمار خواهد شد. قبل از هر کاری دو مسیر رگ خوب داشته
باشید.
ست کامل درمان خونریزی بینی: گان،
عینک ، دستکش ، اسپوکولوم بینی ، ساکشن مناسب ، نور هدلامپ قوی ، پنس
بایونت ، پماد تتراسیکلین ، مش ، داروهای بی حس کننده .
معاینه درون
بینی را با خارج سازی لخته ها شروع کنید اگر لخته وارد ساکشن نشد آنرا با
بایونت بشکنید. به جدار بینی و بخصوص سپتوم بینی دقت کنید. مکرر در حین
معاینه علائم حیاتی را چک کرده و با بیمار صحبت کنید تا از هوشیاری او آگاه
شوید. به تجربه دیده ام که در حین معینه اینگونه بیماران و بخصوص در حین
تامپون کردن ، فبل از شوک وازو واگال ، پاهای بیمار در یک لحظه بسیار
گرم شده و در چند ثانیه بیمار میافتد.
محل هاي شایع خونریزی بینی
قسمت قدامي
بيني : بيشتر اين نوع خونريزي ها از شبكه عروق كسلباخ واقع در قسمت قدامي
سپتوم منشاء مي گيرند . عمده خون قسمت قدامي سپتوم از شبكه كاروتيد خارجي
تامين مي شود .
قسمت خلفي بيني
: عروق اين قسمت بزرگ هستند و اغلب خونريزي شديد مي دهند . قسمت خلفي
مئاتوس تحتاني ( در زير شاخك تحتاني ) محل شايعي براي خونريزي است . عروق
اين ناحيه شاخه هاي شريان ماگزيلاري داخلي ( از كاروتيد خارجي ) هستند .
شريان اتموييدال قدامي، شاخه شريان افتالميك ( ازكاروتيد داخلي ) و به
بخشهاي فوقاني قسمت خلفي بيني خون مي رساند . خونريزي از اين شريان در
بالاي بيني ، در بين سپتوم و شاخك مياني مشاهده مي شود .
ساير نقاط :
به دنبال ضربه شديد به صورت و يا وجود نئوپلاسم ، ممكن است خون از سينوس
هاي پارانازال منشاء بگيرد. علت دیگرتلانژكتازي خونريزي دهنده ارثي و يا
ديسكرازيهاي خوني است که ممكن است تمام مخاط بيني دچار خونريزي شود . در
بيماران مبتلا به ديسكرازيهاي خوني ممكن است پتشي ، اكيموز ، هماچوري و يا
ساير تظاهرات يك اختلال هماتولوژيك ديده شود .
خونريزي
معمولا“ تنها از يك طرف بيني و نيز تنها از يك نقطه منشاء مي گيرد . موارد
خونريزي دو طرفه شامل شكستگي هاي بيني و يا بعد از وسيله گذاري در طرف فاقد
خونريزي است . در موارد خونريزي شديد معمولا“ خون از پشت سپتوم مي گذرد و
در طرف ديگر نيز ظاهر مي شود . اين موارد ممكن است خونريزي دو طرفه تصور
شوند .
درمان
خونريزي از بخش قدامي بيني
اگر محل
خونریزی بینی قدامی و شدت آن زیاد است درمان شامل کوتر و پک قدامی است و
اگر جواب نگرفتیم لیگاسیون شریانی و آمبولیزاسیون درمان نهایی است. اما در
شدت متوسط درمان کوتر و پک قدامی است.در خونریزی قدامی خفیف بینی، درمان
کوتر و پیگیری بیمار و در صورت شکست درمان ، پک قدامی انجام شود
کلاً خونریزی
قدامی ساده ترين خونريزي است . زيرا اين ناحيه در دسترس است و عروق آن كوچك
هستند . روش درمان به شرح زير است :
1- به وسيله
ساكشن لخته هاي خوني را بايد خارج نمود .
2- سپس يك
گلوله پنبه اي آغشته به اپي نفرين يك هزارم را بر روي محل خونريزي قرار مي
دهيم .
3- پس از آن
گلوله پنبه اي را خارج نموده و محل خونريزي دهنده را به وسيله قلم نيترات
نقره ، اسيد تري كلرواستيك 50 درصد و يا Suction Cutery ، كوتر مي
نماييم .
با استفاده از
كوكايين ، تتراكايين و يا گزيلوكايين مي توان بي حسي كافي براي انجام كوتر
بدست آورد . در بالغين مي توان كوتر شيميايي را بدون بي حسي انجام داد .
پس از كنترل
خونريزي به بيمار گفته مي شود كه از دستكاري و يا فين كردن بيني پرهيز
نمايد . بعد از گذشت يك هفته بيمار مي تواند از وازلين يا روغن معدني جهت
ماليدن بر روي سپتوم استفاده نمايد. در مواد خفیف خونریزی، پس از انجام
كوتر نيازي به تامپون بيني نمي باشد .
دستكاري غير
قابل كنترل بيني : بعضي از بيماران نمي توانند از دستكاري بيني خود اجتناب
نمايند و ممكن است باعث زخمي شدن و حتي سوراخ شدن سپتوم بيني خود شوند . در
اين موارد در صورت شكست روشهاي معمول ، ميتوان با پك كردن هردو طرف بيني (
بمدت 7 تا 10 روز ) به وسيله پنبه هاي چرب شده با پمادهاي آنتي بيوتيكي
نئوسپورين ، اكسي تتراسيكلين يا باسيتراسين به ترميم غشاهاي مخاطي كمك
نمود. استفاده از آنتي بيوتيك از ايجاد بوي بد جلوگيري مي كند .
پك قدامي بيني
با استفاده از اسپكولوم بيني و زير نور درخشان صورت مي گيرد . بدين منظور
نوارهاي آغشته به پمادهاي آنتي بيوتيكي را به صورت لايه لايه ( شبيه چين
هاي آكاردئون ) داخل بيني قرار مي دهند.
خونريزي از
بخش خلفي بيني
به علت شديد
بودن خونريزي و دشواري مشاهده قسمت خلفي بيني ، درمان اين خونريزيها پيچيده
است. با استفاده از دستگاه ساكشن و پاكسازي خون در حين جلوبردن نوك لوله
ساكشن ، در نهايت پزشك به نقطه اي مي رسد كه با عبور دادن نوك لوله ساكشن
از آن بيني با خون انباشته مي شود . اين نقطه همان محل خونريزي دهنده است .
اما در اغلب موارد نمي توان رگ خونريزي دهنده را ديد . بعلت اشكال در
دسترسي به محل خونريزي و مقدار زياد خون ، استفاده از كوتر در اغلب موارد
امكان پذير نيست.
درمان در
خونریزی بینی خلفی شدید پک قدامی خلفی است و اگر جواب نگرفتیم بایستی
لیگاسیون شریانی و آمبولیزاسیون انجام شود. در موارد خفیف خونریزی خلفی ،
درمان مدیکال کرده و اگر درمان شکست خورد، درمان قطعی کوتر آندوسکوپیک محل
خونریزی است. منظور از درمان مدیکال مرطوب کردن بینی و چرب کردن آن با ژل
بینی و نیز اسپری سالین و بخور مرطوب کننده است. قطره های بینی نیز موثرند.
دقت کنید که قطره های دکونژستان را بیش از چهار روز بکار نبرید.
روشهاي پك
خونريزي خلفي
پك كردن موضعي
: گاهي يك گلوله پنبه اي كوچك آغشته به اپي نفرين بطور محكم در داخل مئاتوس
تحتاني در ناحيه تقريبي خونريزي دهنده قرار داده مي شود . اين پك بايد 1تا
2 روز در محل باقي بماند . نسبت به پك خلف بيني مزيت اين نوع پك راحتي
بيمار است و عيب آن احتمال جابجا شدن و كاهش فشار وارد بر محل خونريزي مي
باشد .پزشك با افزايش مهارت خود مي تواند اكثر خونريزيهاي خلف بيني را با
پك قدامي متوقف سازد .
پك خلفي بيني
کلاسیک: پك خلفي بيني از گازي متصل به سه نوار تشكيل شده است . پك ، آغشته
به پماد آنتي بيوتيكي که حاوی نئومایسین نباشد ( چون در 7% بیماران حساسیت
به نئومایسین وجود دارد ) مي باشد. غالبا“ پك هاي خلف بيني به حدي بزرگ
ساخته مي شوند كه هر دو كوان را مسدود مي سازند و بيمار قادر به تنفس از
طريق بيني نمي باشد . انسداد راه هوايي بيني ممكن است موجب كاهش سطح
PO2 و افزايش سطح PCO2 و درنتيجه
عوارض ثانويه تنفسي و قلبي شود . بنابراين در افراد مسن بهتر است از پك دو
طرفه خلفي اجتناب شود و در صورتي كه در افراد مسن از پك خلفي دو طرفه
استفاده مي شود ، بيمار بايد در بيمارستان بستري شده ، تحت مراقبت دقيق
قرار گيرد .
پك هاي بزرگ
با فشار بر روي شيپور استاش موجب علايم گوشي مي شوند . بنابراين پرده تمپان
بيمار بايد هر روز مشاهده شود ، تا از پديد آمدن اوتيت مياني يا هموتمپان
آگاه شويم . پك خلفي بايد در عرض 48 تا 96 ساعت خارج شود. اگر پس از آن
بيمار خونريزي شديد پيدا كرد ، پك مجددا“ قرار داده مي شود . پس در تامپون
خلفی حتماً بیمار را باید بستری نمود.
براي قرار دادن
پك خلفي يك كاتتر را از سمت خونريزي كننده بيني عبور داده و آن را بوسيله
يك هموستات از دهان بيرون مي آوريم . سپس نوارهاي دوگانه پك را به كاتتر
گره زده و با كشيدن طرف نازال كاتتر ، پك را به داخل دهان و در بالا و پشت
كام نرم در قسمت نازوفارنكس مي بريم . نوار سوم پك براي بيرون كشيدن آن در
دهان باقي مي ماند . پس از قرار دادن پك خلفي ، قسمت قدامي بيني را ( تنها
در سمت خونريزي دهنده ) به وسيله نوار بلندي از گاز پك مي كنيم . در نهايت
دو نواري كه از بيني بيرون آورده شده اند را محكم به دور گاز گره مي زنيم .
روش ديگر جهت
پك خلفي ، استفاده از كاتتر فولي است كه در آن بالون كاتتر را در
نازوفارنكس باد مي كنند. کاتتر را درون بینی برده و از راه دهان انتهای
آنرا در پشت زبان کوچک ببینید سپس آنرا کمی بالا کشیده و با 30 سی سی سالین
پر کنید. هر چند اين وسيله روي محل خونريزي فشاري وارد نمي كند ، اما مي
توان ازآن بعنوان تكيه گاهي براي پك قدامي استفاده نمود . استفاده از اين
روش براي پزشكان كم تجربه آسانتر است. اثر بخشی آن به میزان تامپون کلاسیک
خلفی نیست.
قرار گرفتن
بيمار در وضعيت نشسته ميزان خونريزي را كاهش مي دهد . همچنين در اين وضعيت
خون وارد حلق نمي شود و رفلكس gag تحريك نمي
گردد.
یکی دیگر از راههای تجربی جلوگیری
از خونریزی تزریق سالین نرمال در فورامن پالاتین است که در بعضی بیماران با
منشا خونریزی پالاتین بسیار کمک کننده است و به ما فرصت مناسب کنترل
خونریزی با تامپون را میدهد.
اثر بخشی تامپون قدامی - خافی 70%
است.
ليگاتور شرياني
در صورتي كه
حتي پس از پك مناسب نيز نتوان خونريزي شديد بيني را كنترل كرد ، ليگاتور
شريان ضرورت دارد . برخي از مكاتب معتقد هستند كه ناراحتي حاصله براي بيمار
در روش ليگاتور شرياني بسيار كمتر از پك طولاني مدت است .
در حال حاضر تمرکز بر لیگاسیون
شریان اینترنال ماگزیلاری و اتموئید است. در مواردي كه
خونريزي از قسمت بالايي و خلفي بيني رخ مي دهد ، منشاء خونريزي از سيستم
كاروتيد داخلي( شريان اتموييدي قدامي ) مي باشد . بستن شريان اتموييدي
قدامي بي خطر است . با ايجاد برشي در كانتوس داخلي چشم مي توان به اين
شريان دست يافت . براي ليگاتور شريان كاروتيد خارجي در گردن بايد بتوان آن
را از شريان كاروتيد داخلي افتراق داد . تنها روش قطعي استفاده از اين مطلب
است كه شريان كاروتيد داخلي فاقد شاخه اي در گردن است . بدين منظور جراح
بايد قبل از ليگاتور شريان ، حداقل دو شاخه آن را شناسايي نمايد . مي توان
بجاي ليگاتور شريان كاروتيد خارجي ، يكي از شاخه هاي انتهايي آن به نام
ماگزيلاري داخلي ( شريان رينولوژيست ها ) را ليگاتور نمود . در اين روش از
ميكروسكوپ جراحي استفاده مي شود .
ساير روشهاي
كنترل خونريزي
يكی از روشهای
كنترل خونريزي از شريان ماگزيلاري داخلي ، تزريق محلول سالين از طريق كام
به داخل سوراخ گریتر پالاتين است . اين روش اغلب اثر موقت دارد اما
به ما فرصت تامپون کلاسیک و رسیدگی به حال بیمار را میدهد.
آمبولیزاسیون
انتخابی شاخه های انتهایی شریان ماگزیلاری داخلی از روشهای موثری است که
بتازگی معرفی شده است.
بيماران مبتلا
به اپيستاكسي اغلب رنگ پريده هستند و ممكن است درحال شوك باشند ، اما مرگ
به ندرت رخ مي دهد . زيرا اگر خونريزي بيمار به حدي باشد كه بيمار دچار شوك
شود ، فشار خون افت مي كند و خونريزي تقريبا“ در تمامي اين موارد قطع مي
شود .
تلانژكتازي
خونريزي دهنده ارثي ( بيماري رندواوسلر –
وبر ) يكي از علل نامعمول خونريزيهاي راجعه و شديد از بيني است . اين اختلال
اكثر ارگانها و سطوح اپي تليال را گرفتار مي سازد . اما معمولا“ بيمار تنها
از بيني يا دستگاه گوارشي دچار خونريزي مي شود . عمل جراحي كه در اين مورد
به كار مي رود ، درموپلاستي سپتال است . از آنجايي كه ضايعات موجود در اپي
تليوم سنگفرشي به ندرت دچار خونريزي مي شوند ، در اين عمل پيوند از پوست
ران بر روي قسمت قدامي سپتوم ، كف و ديواره جانبي بيني زده مي شود .
منابع:
1- کتاب جراحی گوش و حلق و بینی
کامینگز ، چاپ چهارم ، جلد دوم ، فصل 40 ، سال 2005
2- کتاب گوش و حلق و بینی دیویس
1990
3- کتاب اسنشیل گوش و حلق و بینی ،
چاپ هقتم ، سال 1999
