آخرین اخبار : 

اورژانس ها

اورژانسها

– چوکینگ: اینحالت در هنگام غذا خوردن رخ داده و بیمار بطور ناگهانی با آسپیراسیون لقمه غذا ، مسیر راه هوائیش کاملاً مسدود میشود. تشخیص اینحالت اگرچه مشکل نیست اما اگر به علائم بیمار دقت نکنید براحتی بیمار از دست میرود. علائم بیمار عبارتند از: بیمار کاملاً ساکت است و هیچ صدائی نمیتواند از خود بیرون دهد، بیقرار شده و شورع به تقلا میکند،  اشاره به دهان که همراه اضطراب و ترس فراوان است ، قیافه بیمار نیز بیمناک است. حرکات شدید قفسه سینه بدون تهویه و تبادل هوا مشهود است. اگر به علائم بیمار توجه نشود، بیمار اگرسیو شده و به تقلای شدیدی دچار میشود و در نهایت سیانوزه شده و هوشیاری از بین رفته و میافتد. درمان در همان محل ، رستوران یا منزل بایستی سریعاً انجام شود. درمان قطعی آن مانور هایملیش است. در این مانور بایستی در پشت بیمار قرار گرفت و با دو دست که از ناحیه مچ بهم وصل شده اند، فشاری سریع و ناگهانی به ناحیه زیر جناغ بیمار وارد نمائید. اگر بیمار بر زمین افتاده بود نیز میتوان با فشار دو دست مشت شده به زیر جناغ ، جسم خارجی را با فشار هوائی باقی مانده در ریه خارج نمود. مسلم است که در کودکان این فشار با دقت و شدت کمتر صورت گیرد.

۲- اختلال راه هوائی:  شایعترین علامت اختلال راه هوائی استریدور است که میتواند دمی یا بازدمی باشد. برخلاف انسداد کامل ، براحتی نمیتوان انسداد نسبی را تشخیص داد و دید بالینی مناسب و استفاده از اقدامات تشخیص کمک کننده خواهد بود. در صورتیکه انسداد در هیپوفارنکس باشد ، استریدور دمی است اما در ضایعات تراشه ، استریدور هم دمی و هم بازدمی است. تغییر وضعیت بدن بخصوص سر در بهبود راه هوائی کمک کننده است و لذا در صورتیکه مشکل ستون فقرات وجود نداشته باشد میتوان سر بیمار را هیپراکستنت نمود. بیمار نیز بطور غریزی وضعیتی میگیرد که برای باز شدن راه هوائی مفید است ، سر خود را بالا برده و فک تحتانی را پائین نگه داشته و اندکی بقدام خم میشود. اگر بیمار هوشیار نیست باید وضعیت مناسب سر را برای او ایجاد کرد. اگر احتمال آسپیراسیون وجود دارد ابتدا بیمار را لترال کنید و هرگونه مواد غذایی، اجسام خارجی و دندان را از دهان بیمار خارج کنید و ساکشن انجام دهید. همیشه اصل بر این است که اگر کنترااندیکاسونی وجود نداشته باشد ، بهتر است بیمار اینتوبه شود اما اگر وسایلی در دسترس ندارید تنفس دهان بدهان یا به بینی میتواند تا چندین ساعت بیمار را نگهدارد اما اگر مسیر بسته باشد چاره ای بجز کریکوتیروتومی و یا سوراخ کردن فضای بینی غضروف حنجره و کریکوئید و جود ندارد.  در کریکوتیروتومی برش اول عمودی و در خط وسط باشد چون عروق خونی کمی در خط وسط وجود دارد. مستقیم بر روی غشا رفته و بر روی آن برش عرضی داده و با دسته بیستوری یا هر وسیله بلانتی وارد راه هوائی شوید. ساکشن و رد کردن لوله تراشه مناسب نهایت کار است. پس ار اطمینان از حفظ راه هوائی بیمار را به اتاق عمل برده و تراک الکتیو انجام دهید.

 

۳- اپیگلوتیت:  التهاب اپیگلوت و چین های آری اپیگلوتیک و کلاً سوپراگلوت را اپیگلوتیت گویند اما نام صحیح تر آن سوپراگلوتیت است. عامل بیماری باکتری هموفیلوس آنفولانزای تیپ B است. علائم بیماری بسیار سریع پیشرفت کرده و در عرض چند ساعت به انسداد راه هوائی میرسد. علائم با گلودرد و ضعف و بیحالی شبیه عفونت راه هوائی فوقانی شروع شده اما سیر آن سریع است. بیمار دچار دیسفاژی و درولینگ و دیسترس تنفسی میشود. در بدو ورود بیقرار و دارای دیسترس است و سر را بالا گرفته و عطش هوا واضح است. علامت افتراق دهنده آن از کروپ ، وجود دیسفاژی و سیر سریع آن و عدم وجود سرفه های بارکینک کروپی است. معاینه با آبسلانگ بسیار خطرناک است زیرا با اسپاسم حنجره ، انسداد نسبی را کامل میکند. در صورتیکه گرافی لترال گردن داشته باشیم ، ادم شدید اپیگلوت و نمای شبیه انگشت شست بوضوح دیده میشود. اولین قدم درمانی اینتوباسیون نازال و یا اورال و در صورتیکه امکان آن وجود نداشت تراکئوتومی لازم میشود. بیمار حتماً به آی سی یو منتقل شود و معمولاً پس از ۴۸ ساعت لیک هوا از اطراف لوله رخ داده و در آنزمان میتوان لوله تراشه را خارج نمود. تمامی اقدامات درمانی بایستی در اتاق عمل و با دقت صورت گیرد و بیمار نبایستی مضطرب شود.  همزمان با برقرای راه هوائی از داروی تزریقی سفورکسیم و یا از سفالوسپورین های نسل سوم مثل سفتریاکسون میتوان استفاده نمود. در بالغین شدت علائم مانند اطفال نیست و نیاز به اینتوبه کردن نمیباشد اما بستری در آی سی یو ضروری است. عارضه اپیگلوتیت بالغین آبسه اپیگلوت است.

۴- ترومای حنجره: در آسیب بلانت حنجره خطر بزرگی که وجود دارد ، ادم حنجره و بسته شدن راه هوائی است لذا بیمار بایستی تحت نظر گرفته شود. معاینه حنجره در آسیب ها بایستی با دقت و آرام صورت گیرد و به قوام غضروف ، وجود آمفیزم ، وجود کریپیتاسیون بر روی غضروف دقت شود. اگر معاینه نرم صورت نگیرد ممکن است اسپاسم حنجره رخ دهد و مسیر کاملاً بسته شود. اکسیژن و بخور سرد و کورتون تزریقی مثل هیدروکورتیزون و سپس دگزامتازون کمک کننده است. در صورتیکه آسیب شدید است احتمال نیاز به ترکئوستومی وجود دارد.

۵ –  خونریزی بینی: اولین قدم در خونریزی بینی احیا وریدی است ، بشرطی که راه هوائی مختل نشده باشد، بهتر است دو رگ آماده داشته باشید.. سپس محل خونریزی شناسائی شده و درمان صورت میگیرد. در صورتیکه محل خونریزی معلوم باشد کوتر الکتریکی یا شیمیایی انجام میشود اما در خونریزی با منشا نامشخص درمان تامپون است. در خونریزی پیران و در فشار خون تامپون خلفی نیز ممکن است لازم باشد. در خونریزی بینی نوجوانان پسر بخصوص موارد یکطرفه، به فکر آنژیوفیبروما باشید.  امبولیزاسیون و بستن شریان ماگزیلاری و کاروتید خارجی نیز در موارد پیشرفته تر خونریزی میتوان انجام داد. درمان بسیار جذاب فعلی خونریزی بینی ، استفاده از آندوسکپی بینی است.

۶- اوتیت ها: اوتیت حاد گوش میانی در صورتیکه همراه با درد بسیار شدید و یا فلج عصب فاسیال همراه شود نیاز به میرنگوتومی دارد. در اوتیت مرمن گوش میانی وجود علائم سه گانه سرگیجه ، سردرد شدید و فلج فاسیال دلالت بر بروز عوارض داشت و جراحی ماستوئیدکتومی لازم میشود. در اوتیت اکسترنال، اگر بیمار مسن  است و دیابت دارد ، وجود ترشحات زیاد و پولیپ بخصوص در محل جانکشن غضروف به استخوان ، علامت اوتیت بدخیم است که نیاز به بستری و درمان وریدی و دبریدمان دارد.

۷- سینوزیت: سینوزیت به تنهائی اورژانس نیست مگر اینکه علائم درگیری چشمی ( بصورت قرمزی ، پروپتوز، کموزیس ، مارکوس گان مثبت ، اختلال دید و حرکت چشم ) و یا علائم عوارض مغزی ( سر درد شدید ، لتارژی ، کلهش سطح هوشیاری ، ادم دو طرفه چشم ، ادم پاپی ، تهوع و استفراغ و علائم ممنژه )  رخ دهد. در موارد فوق درمان اورژانس جراحی و داروهای وسیعالطیف لازم میشود. مطالعه ارجح در اینمواد سی تی اسکن و MRI  است

۸- ترومای گردن: ترومای گردن بصورت شارپ و بلانت ممکن است رخ دهد. در نوع شارپ بخصوص در مورد اصابت گلوله بایستی به نوع گلوله و سرعت و نوع اسلحه دقت نمود زیرا در اصابت های ناشی از گلوله های جنگی و سرعت بالا، آسیب بسیار بیشتر از آنچه که دیده میشود وجود دارد. توجه به زون های گردن و عناصر حیاتی آنها و اقدامات درمانی بر اساس تقسیم بندی زون ها ضروری است. اصل اول توجه به راه هوائی است و سپس بررسی خونریزی از عروق بزرگ و احتمال آسیب ستون فقرات است. در تروامی گردنی که همراه آمفیزم باشد احتمال پارگی احشاء گردنی شایع است و نیاز به اکسپلور گردن وجود دارد.

۹- عفونت های عمقی گردن: عفونتهای دندانی و لنفادنیت های چرکی از منابع شایع عفونت در بافتهای عمقی گردن محسوب میشوند. بخاطر وجود فضاهای مجازی در گردن ، گسترش التهای و سلولیت و چرک در گردن سریع است و در صورت تاخیر درمانی عوارض کشنده مثل مدیاستینیت رخ خواهد داد. در فاشیئیت نکروزان تخریب وسیع بافتهای گردن وجود داشته ولی متاسفانه علائم بیمار به شدت پیشرفته بودن بیمار نیست. اساس درمان عفونتهای عمقی گردن باز کردن آبسه ها و از بین بردن محیط مناسب بیهوازی برای میکروارگانیسم ها است. درمان آنتی بیوتیک وسیع الطیف و مترونیدازول همگی بصورت تزریقی نیز لازم است.

۱۰- سرگیجه: بیمار مبتلا به سرگیجه دچار ترس فراوان است و بخاط ترس از بیماریهای کشنده ، بسیار مضطرب است. ابتدا بیمار را آرام کنید و سپس شروع به ارزیابی علت علائم بیمار بپردازید. سرگیجه های محیطی سر و صدای زیادی داشته و بیمار تهوع و استفراغ شدیدی ممکن است داشته باشد اما اکثراً خوشخیم بوده و اورژانس حیاتی نیستند اما سرگیجه های با منشا مرکزی معمولاً اورژانس محسوب میشوند و بایستی بستری و بررسی های تشخیصی صورت گیرد. از علل مهمه آن خونریزی ها و انفارکتهای مغزی است.  سرگیجه محیطی در صورتی که همراه عفونت مزمن و یا حاد گوش میانی باشد اورژانس محسوب میشود و درمان در حالت اوتیت مزمن ، جراحی و ماستوئیدکتومی و در موارد اوتیت حاد ، میرنگوتومی است. از علل بسیار خطرناک سرگیجه ، لابیرنتیت چرکی است که باعث تهوع و استفراغ شدید و کری کامل خواهد شد. درمان آن مانند مننژیت است زیرا ارتباطات گوش و مایع مغزی نخاعی بسیار زیاد است. بدلیل استفراغ و تعریق و تهوع ، بیمار دهیدره است و لذا در درمان اورژانس بیماران دچار سرگیجه ، مایع درمانی جایگاه ویژه ای دارد.

۱۱- افت شنوائی حسی عصبی ناگهانی: افت شنوایی حسی عصبی در سه فرکانس متوالی و بیش از سی دسی بل در کمتر از سه هفته را کاهش شنوائی ناگهانی گویند اما افت های کمتر و در زمان بیشتر با کمتر نیز جزو موارد افت ناگهانی هستند. علل اینحالت چندان شناخته شده نیست اثرات ویروس ها و حوادث عروقی درون لابیرنت و نیز تئوری اتوایمیون بیشتر مورد توجه است. درمان این بیماری کورتون تراپی است و اخیرا درمان با تزریق کورتون در گوش با نتایج عالی همراه بوده است بشرطی که در کمتر از دو هفته از وقوع بیماری درمان شروع شود

۱۲- جسم خارجی: جسم خارجی میتواند در مسیر راه هوائی و یا در ازوفاز گیر کند. در مورد اول علائم بصورت سرفه ناگهانی و شدید کودک حدود ۲-۴ ساله است که حتی همراه سیانوز نیز میتواند باشد. در اینمورد اگر شرح حال مثبت وجود نداشته باشد ، باز هم باید به فکر جسم خارجی بود. در مسیر راه هوائی بخصوص سمت راست، اجسام خارجی بطور شایع گیر افتاده و علائم بسته به شدت انسداد تفاوت دارد. در صورتیکه انسداد کامل باشد ، ریه در همان سمت کلابه شده و آتالکتازی رخ میدهد. اما اگر انسداد نسبی باشد ، مانند دریپه یکطفه عمل کرده و ریه در همان سمت پر هوا شده و مدیاستن  بطرف مقابل فشرده میشود. درمان در اینموارد برونکوسکپی و خارج ساختن جسم خارجی است. جسم خارجی ازوفاژ در بخصوص در پیران و کسانی که بتازگی دندان مصنوعی تعبیه کرده اند رخ میدهد و در اینحالت بیمار قادر نیست بلع انجام دهد. گراف با نمای لترال گردن کمک کننده است ولی نباید کلسیفیه شدن غضروفهای تیروئید و نیز استخوان هیوئید را با جسم خارجی اشتباه گرفت. درمان ازوفاگوسکپی و در آوردن جسم خارجی است.

۱۳- آسیب عصب صورتی: آسیب عصب صورت اگر نفوذی باشد درمان اکسپلور سریع لازم دارد و اگر در زمینه شکستگی استخوان تمپورال باشد به دو دسته حاد و تاخیری تقسیم میشود در مورد فلج تاخیری انتظار بهترین درمان است میتوان کورتون هم استفاده کرد اما در نوع حاد باید محل آسیب عصب مشخص و درمان جراحی شود

۱۴- شکستگی تمپورال: شکستگیهای تمپورال سه نوع است: طولی ، عرضی و مخلوط. نوع عرضی از لابیرنت و کوکلئا گذشته و به فورامن مگنوم میرسد و کری کامل و آسیب عصب هفت در آن شایع است. پرده تیمپان در این شکستگی سالم میماند و لیک CSF  از طریق استاش درناژ میشود. بیمار در این نوع شکستگی در کوما است و آسیب شدید مغزی داردو مکانیسم آسیب قدامی خلفی است. در نوع طولی ، افت شنوائی انتقالی رخ میدهد زیرا شکستگی از گوش میانی و پرده تیمپان رد میشود. پارگی تیمپان شایع است. فلج عصب هفت بصورت دیررس بدلیل ادم ممکن است رخ دهد و خونریزی از گوش بطور شایع دیده میشود.

۱۵- شکستگیهای فک و صورت:

۱۶- شکستگی بینی: شکستگی در استخوان بینی به تنهائی اورژانس محسوب نمیشود اما در دو صورت نیاز بدرمان فوری دارد : خونریزی و هماتوم سپتوم. در صورتیکه هماتوم سپتوم رخ داده باشد بایستی هر چه زودتر درناژ شود زیرا باعث نکروز غضروف خواهد شد. خونریزی بینی در شکستگی بینی معمولاً با تامپون و یا درمانهای کنسرواتیو بهبود میابد.

۱۷- پارگی تیمپان: یکی از مشکلات شایع در تروماهایی مثل سیلی است و با گرفتگی گوش و سرگیجه و حالت منگی و خونریزی گوش تظاهر میکند. پارگی پرده تیمپان تمایل شدیدی برای بهبود خودبخودی دارد مگر اینگه لبه های پارگی بداخل اینورت شده باشد که در اینموارد ترمیم رخ نخواهد داد و دخالت جراحی لازم میشود. اشتباه رایج در پارگی تروماتیکِ خشکِ پرده تیمپان ، تجویز قطره گوشی است. در پارگی تیمپان هیچ قطره ای لازم نیست و تجویز قطره ممکن است محیط را از حالت استریل خارج کرده و با روند ترمیم ، تداخل نماید. خشک نگهداشتن گوش و نیز عدم تجویز قطره گوشی و صبر کردن اساس درمان پارگی پرده تیمپان است. اکثریت موارد در طی یکماه بهبود مناسب رخ میدهد اما تا سه ماه میتوان صبر کرد. پارگی ناشی از شتشوی گوش یک پارگی غیر استریل است و میتوان قطره آنتی بیوتیک تجویز نمود. پارگی بدنبال اوتیت حاد نیاز بدرمان اضافی ندارد و دادن قطره نیز ضرورتی ندارد زیرا با تخلیه شدن ترشحات ، بهبود سریع رخ میدهد.