آخرین اخبار : 

درمان خونریزی پس از عمل لوزه ( مقالات مخصوص همکاران متخصص )

 

Bleeding After Tonsillectomy

Zi Yang Jiang, MD
Assistant Professor
University of Texas, Houston

Operative Techniques in Otolaryngology – Head and Neck Surger. August 23, 2017

خونریزی پس از عمل لوزه از عوارض به نسبت نادر است که در صورت بروز نیاز به توجه کامل دارد. خوشبختانه درصد مواردی که نیاز به مداخله ی جراحی دارند کمتر از ۲ % است.

خونریزی لوزه معمولا در انتهای هفته ها رخ میدهد و در ایام وسط هفته کمتر بروز می کند.بیشتر خونریزی ها در شبها رخ میدهد از ۱۰ شب تا ۱ صبح و نیز ۶ صبح تا ۹ !!! احتمالا علت آن به سیکل شبانه روزی فیزیولوژیک انسان برمی گردد.

خرخر و باز ماندن دهان پس از عمل را که باعث خشکی میشود دخیل می دانند.
منطقه جغرافیایی زندگی بیمار در مطالعاتی در بروز خونریزی موثر بوده و مناطق گرم و خشک با احتمال بیشتر خونریزی همراه بوده اند. در بیش از ۳۵۰۰۰ مورد جراحی لوزه، جنس مذکر و نیز سن هر چه بالاتر باشد بعنوان یک ریسک فاکتور برای خونریزی مطرح شده است.
در بعضی از مطالعات وجود sleep apnea بعد عمل لوزه بعنوان ریسک فاکتور خونریزی عنوان شده است اما در مطالعه بر روی ۱۳۸۹۹۸ مورد عمل لوزه، سن بالا و چاقی بعنوان ریسک فاکتور خونریزی لوزه مطرح شده اما sleep apnea بعنوان ریسک ثابت نشده است (۲۰۱۶)

چندین مطالعه تونسیلیت مزمن را بعنوان ریسک فاکتور خونریزی ثابت کرده اند.

اقدامات حین عمل جراحی لوزه از قبیل تزریق لیدوکایین با یا بدون اپی نفرین در پری تونسیلار و نیز پوشاندن بستر لوزه با بیسموت در کاهش خونریزی موثر نبوده است.

مطالعات متعددی نقش مصرف NSAID پس از عمل را در بروز و یا افزایش ریت خونریزی بررسی کرده اند. از نظر آماری این داروها ثابت نشده که در افزایش ریت خونریزی موثر باشند.

عمل جراحی با استفاده از کوبلاسیون و الکتروکوتری مقایسه شده اند و تفاوت بارزی در ریت خونریزی وجود نداشت. تفاوت در میزان درد مختصری وجود داشت.

ریسک خونریزی بین دو روش تونسیلکتومی اینتراکپسولار و تونسیلکتومی با استفاده از الکتروکوتری بررسی شده است ک تفاوتی نداشت.

آنچه مسلم است تکنیک صحیح و آسیب نزدن به بافتهای پری تونسیلار با وسایل و نیز حرارت کوتر در کاهش موارد خونریزی پس از عمل لوزه ها بسیار اهمیت دارد.

مطالعات زیادی بر بروی تجویز داروهای مختلف صورت گرفته از جمله در مورد ویتامین K و نیز Tranexamic . ثابت شده که ریسک خود خونریزی را کاهش نمیدهند اما ممکن است حجم خونریزی را در طی دوره خونریزی پس از عمل کاهش دهند.

برای قبل از عمل معمولا تست های CBC, PT,PTT, INR درخواست میشود که کفایت می کند. اگر چه تست های PT,PTT,INR قبل از عمل مهم هستند اما در بیماری ون ویبلبرانت نرمال هستند اما تست
Platelet function assay (pfa-100)
بسیار حساس تر می باشد.

(توضیح بیشتر در مورد این تست داده نشده بود)

حال با بیمار دچار خونریزی از بستر لوزه روبرو هستیم، چه کنیم؟
در مورد اینکه بر اساس اوزینگ از محل عمل یا وجود لخته و یا هر دو تصمیم بگیریم بیمار را به اتاق عمل ببریم، کنتراورسی وجود دارد و مطالعه ای در این زمینه پیدا نشد. بخش اعظم این تصمیم گیری به ارزیابی و بررسی دقیق جراح و تجربه ی او برمیگردد.

باید رگ مناسب دیگری گرفته و سرم تراپی شود، ترانسفیوژن بندرت لازم است. در این زمان یکی از راههای مناسب پیشنهادی که میتوان انجام داد فشار موضعی بر بستر لوزه است .

به اعمال فشار با سواپ کلمپ و یا فشار با انگشت اشاره شده و تاثیرات خوبی نیز گزارش شده است. اگر چه برای هر مریضی نمیتوان انجام داد اما بهتر از بردن بیمار به اتاق عمل است.
این اقدام درمانی محدود به بالغین و یا بیمارانی است که همکاری کنند.
در هنگام انتقال به اتاق عمل بایستی متخصص بیهوشی بیمار را شکم پر محسوب کند و برای جلوگیری از آسمیراسیون دقت فراوان داشته باشد.

این بیماران سریع باید اینتوبه شوند و باید بیهوشی سریع بگیرند و همزمان کریکویید فشرده شود تا ریسک آسپیراسیون کاهش یابد.
محل خونریزی ساکشن و عروق ظریف کوتر شوند. عروق غیر قابل دسترس برای سوچور باید کوتر شوند.
عروق درشت تر با سوچور دائم مثل سیلک بصورت ۸ بسته شوند. علت استفاده از سوچور دائم این است که سوچورهای قابل جذب در این بیماران موقع جذب ممکن است فیستول رگ به اروفارنکس ایجاد کنند.
اگر باز خونریزی ادامه داشت فشار موضعی و آمبولیزاسیون اندو واسکولار باید انجام شود.

آخرین اقدام بستن کاروتید اکسترنال است. تکنیک بستن کاروتید در مقاله بطور کامل شرح داده شده است.
بستن کاروتید برای کسی انجام شود که سه بار تلاش ناموفق صورت گرفته و یا همودینامیکی unstable است.

امیدوارم این ترجمه ی خلاصه از مقاله مفید بوده باشد.