آخرین اخبار : 

مشکلات بالینی

مشکلات بالینی

التهابات حنجره در کودکان

لارنگوتراکئوبرونشیت ( کروپ ) :

این بیماری عمدتا“ کودکان ۲ ساله و کوچکتر را بدون ارجحیت جنسی مبتلا می کند و دارای علایم شبیه آنفلوآنزا ، گلودرد، خستگی ، کوفتگی ، رینوره شفاف ، احتقان بینی ،‌ تب و مهمتر از همه سرفه پارس مانند بدون خلط می باشد که بر حسب شدت می توان درمعاینه آنها استریدور دمی و بازدمی ، رتراکسیون ( سوپرااسترنال ، ساب استرنال و بین دنده ای ) و اکستانسیون سر در هنگام دم را کشف کرد . سمع ریه ها معمولا“ طبیعی است .علت این بیماری معمولا“ ویروس می باشد ( اکوویروس ، کوکساکی ویروس و شایع تر از آنها آدنوویروس ) بعلت عدم همکاری کودک و شدت دیسترس تنفسی ، مشاهده حنجره آنها معمولا“ امکان پذیر نیست . از ناحیه سوپراگلوتیک تا تراشه ممکن است ملتهب باشد ، ولی عمده التهاب در ناحیه ساب گلوتیک قرار دارد ( در محلی که بعلت غضروف کریکوئید بر خلاف سایر نواحی ، راه هوایی قابلیت اتساع ندارد ) . در صورتی که دیسترس تنفسی کودک اجازه دهد معاینه فیزیکی باید با رادیوگرافی گردن ( ارزیابی اندازه اپی گلوت ) و قفسه صدری ( رد پنومونی ) تکمیل شود .

اغلب کودکان به حالات خفیف تا متوسط بیماری مبتلا می شوند و فقط به کمک ایجاد محیطی مرطوب ( بخور) بهبود می یابند . در موارد شدیدتر تجویز آئروسل های اپی نفرین راسمیک با کاهش ادم موضعی، دیسترس تنفسی بیمار را می کاهی یا برطرف می سازد. گاه در موارد بسیار شدید ، چند روز استفاده از لوله داخل تراشه لازم می شود ( درکودکان کمتر از یکسال بعلت خطر آسیب مخاط و تنگی ناشی از لوله داخل تراشه ، تراکئوتومی ارجح است) . آنتی بیوتیک ها بجز در موارد مشکوک به عفونت باکتریال ثانوی توصیه نمی شود . بعلت تنوع سوش های ویروس ها ممکن است کروپ بیش از یکبار در یک کودک به وقوع بپیوندند.

 

اپی گلوتیت :

این بیماری نیز علایمی مشابه لارنگوتراکئوبرونشیت دارد ( نظیر گلودرد ) ولی معمولا“ گروه سنی بالاتری را مبتلا نی کند ( ۴-۲ سالگی ) و پیشرفت سریع تری دارد . این بیماران ممکن است سریعا“ دچار دیسفاژی ، تغییر کیفیت صدا و حتی بعلت اختلال راه هوایی دچار کاهش سطح هوشیاری شوند . در معاینه فیزیکی ، کودک بدحال به نظر می رسد و در موارد انسداد قابل توجه راه هوایی ، کودک تنه و گردن خود را به جلو و سر و پشت خود را به عقب خم کرده است تا با مستقیم کردن راه هوایی  از انسداد آن بکاهد. بعلت دردناک بودن بلع و افزایش تولید بزاق ، کودک دچار آبریزش از دهان ( drooling) می شود. گاه با نگاه کردن به حلق می توان اپی گلوت بزرگ شده را بدون هیچ وسیله ای مشاهده کرد. در این بیماران معاینه با آبسلانگ توصیه نمی شود ، چرا که ممکن است برخورد آبسلانگ با اپی گلوت باعث لارنگواسپاسم و انسداد کامل راه هوایی شود . بر اساس تشخیص بالینی فوق ، باید مراقب بود که در هر لحظه از سیر بیماری که انسداد ناگهانی راه هوایی رخ داد اقدامات لازم صورت گیرد . به کمک گرافی لترال از بافت های نرم گردن می توان اپی گلوت بزرگ شده را مشاهده نمود.

شایعترین عامل اپی گلوتیت ، باکتری هموفیلوس آنفلوآنزا می باشد . هر چند آمپی سیلین بیشتری آنتی بیوتیک مصرفی در این مورد است ، ولی ظهور سوشهای مقاوم از این میکرب گاه تجویز کلرامفنیکل را لازم می سازد. برای بیماران باید از بخور نیز استفاده کرد . به نظر بعضی از صاحبنظران انتوباسیون یا تراکئوتومی در هر کودک مبتلا به اپی گلوتیت ضروری می باشد . در صورت نیاز به حفاظت راه هوایی ، تا حد امکان باید از لوله داخل تراشه بجای تراکئوتومی استفاده کرد . در این بیماری درگیری تقریبا“ منحصر به نواحی سوپراگلوتیک می باشد ( سوپراگلوتیت ) . وضعیت راه هوایی معمولا“ به سرعت ( طی ۴۸ ساعت ) بهبود می یابد و پس از آن می توان لوله داخل تراشه را خارج کرد . در این بیماری برخلاف کروپ که ۵ درصد احتمال عود دارد میزان عود نزدیک به صفر است .

التهابات حنجره در بالغین

لارنژیت حاد : در اغلب موارد علت لارنژیت حاد ، ویروس ها هستند . هر چند این حالت در کودکان نیز قابل مشاهده است ولی در بالغین شایع تر می باشد . در این بیماران علایم عفونت دستگاه تنفس فوقانی ، همراه با خشونت صداست . در معاینه ، عمده درگیری ( تورم و قرمزی ) ، در ناحیه تارهای صوتی مختل نمی شود ، بلکه بعلت اختلال در بسته شدن کامل آنها ، خشونت صدا ایجاد می شود . این بیماری بهود خودبخودی دارد ولی می توان از استراحت دادن به صدا ، بخور دادن و دوری از مواد محرک نظیر سیگار سود جست .

لارنژیت مزمن : اگر لارنژیت حاد بطور کامل رفع نشود بیماری به سمت لارنژیت مزمن پیش می رود .و در این حالت میزان اریتم ناچیز است ولی تارهای صوتی حقیقی ادماتو هستند . درمان شامل است بر استراحت دادن به صدا . بخور ، قطع سیگار و اجتناب از محرکهای محیطی که معمولا“ با بهبود تدریجی همراه است ولی گاهی شکست درمان به پیشرفت بیماری می انجامد .

کوردیت پولیپوئید : این نوع لارنژیت مزمن با خشونت پا برجای صدا ( بدون هیچ علامت دیگر ) مشخص می شود . در معاینه ادم مخاط تارهای صوتی حقیقی به حدی است که به صورت کیسه های آب به نظر می آیند ولی اریتم وجود ندارد . در درمان این بیماران علاوه بر قطع سیگار و مواد محرک و استراحت دادن به صدا، معمولا“ برداشتن بافت ادماتو به کمک روش های جراحی اندوسکوپیک یا لیزری نیز لازم می شود .

ندولهای تارهای صوتی : ندولهای تارهای صوتی از التهاب مزمن لوکالیزه به علت سوء استفاده از صدا ناشی می شوند . این حالت درکودکان و والدین خانواده های شلوغ ( بعلت استفاده زیاد از جیغ و داد ) شایع است . این ندولها باعث خشونت پابرجای صدا می شوند بدون اینکه رشد پیشرونده یا استعداد به بدخیمی داشته باشند یا باعث درد ، دیسفاژی یا اختلال راه هوایی گردند . این ندولهای سفت از تبدیل خونریزیهای زیر مخاطی محل آسیب ، به بافت فیبرو حاصل می شوند . در معاینه ، این ندولها ، معمولا“ در محل اتصال ثلث قدامی و میانی تارهای صوتی به صورت یک برجستگی بر روی هر دو آنها دیده می شود . درمان این ندولها در موارد شکست صدا درمانی ( اجتناب از جیغ و داد و آواز ) شامل برداشتن آنها با روشهای جراحی اندوسکوپیک یا لیزری می باشد .

پولیپ های تارهای صوتی : این حالت از نظر تظاهرات و درمان مشابه کوردیت پولیپوئید است و فقط در معاینه برجستگی تارهای صوتی حالت مشخص تری ( پولیپ ) به خود گرفته است .

گرانولومهای تارهای صوتی : گرانولومهای تارهای صوتی به صورت زخمهایی بر روی زوائد صوتی غضروفهای آریتنوئید ( در لبه های آزاد تارهای صوتی ) تظاهر می یابد که بتدریج به توده ای از بافت گرانولاسیون تبدیل می شود . علت ایجاد این گرانولومها آسیب ناشی از لوله تراشه، سوء استفاده از صدا ( معلمین و خوانندگان) و به نظر بعضی رفلاکس مروی می باشد . این گرانولوم ها باعث خشونت پابرجای صدا و در موارد عفونت ثانویه ، باعث درد می شوند . درمانهای پیشنهاد شده شاملند بر استراحت دادن به صدا، اسپری های استروئیدی ، درمان رفلاکس دادن به صدا ، اسپری های استروئیدی ، درمان رفلاکس مروی و رزکسیون آندوسکوپیک یا لیزری همراه با تزریق استروئید به قاعده گرانولوم که علیرغم همه آنها احتمال عود وجود دارد .

دیفتری : این بیماری با گرفتاری حنجره و ایجاد غشاء اگزوداتیو ضخیم میتواند باعث خشونت صدا، دیسترس تنفسی و خفگی شود که گاه نیازمند تراکئوتومی می باشد .

لارنژیت سلی : بیماری سل می تواند حنجره را بدنبال درگیری ریوی یا بطور اولیه و مستقل از عفونت ریوی درگیر کند . این بیماران خشونت صدای غیر حساس داشته در صورت فقدان درگیری ریوی سرفه ندارند . در معاینه ، مخاط حنجره اریتماتو ، ادماتو و بعضا“ زخمی می باشد . تشخیص بر اساس بیوپسی ، کشت و آزمون پوستی می باشد و درمان به کمک داروهای ضد سل صورت می گیرد .

تروما حنجره

ترومای حنجره معمولا“ از نوع غیر نافذ بوده و شایعترین علت آن تصادفات وسایل نقلیه موتوری می باشد. علایم و یافته های آن می تواند چندان جلب توجه نکند و بالتبع بیمار ترخیص شود ، در حالی که درمعرض خطر انسداد راه هوایی قرار دارد . در شکستگی حنجره معمولا“ بلافاصله تغییر کیفیت صدا رخ می دهد که می تواند همراه حساسیت در بلع و درجاتی از انسداد راه هوایی ( البته گاه انسداد چند ساعت بعد ظاهر میشود) باشد ولی لزوما“ همراه پارگی پوست گردن نیست . در هر بمیاری با ترومای متعدد به فکر شکستگی حنجره باشید تا از چشم شما دور نماند . جهت کشف شکستگی حنجره که معمولا“ متعدد است باید گردن بیمار را مشاهده کرد ( فقدان برجستگی سیب آدم و ادم روی حنجره ) و لمس نمود ( حساسیت شدید بر روی محل شکستگی و کریپیتاسیون هوای زیر جلدی) . هدف از لمس غضروف ها ، شناسایی خطوط شکستگی نیست و فقط کشف حساسیت موضعی می باشد. لذا باید به آرامی صورت گیرد که موجب جابجایی قطعات و تشدید انسداد راه هوایی نگردد . در لارنگوسکوپی غیر مستقیم حنجره ادماتو و اکیموتیک است و در طی این معاینه باید بدنبال پارگی و قطعات شکسته شده گشت و حرکت تارهای صوتی را ارزیابی نمود . اگر راه هوایی بیمار باثبات است می توان وسعت آسیب را با روشهای رادیوگرافیک بررسی کرد . هر چند در مواردی که کلینیک بیمار به نفع شکستگی حنجره است انجام این روش ها ضرورت مطلق نخواهد داشت .

در موارد شک بالینی قوی مبنی بر شکستگی حنجره تراکئوتومی همراه با باز کردن حنجره پیشنهاد می شود. در صورت وجود پارگی های قابل توجه مخاط حنجره ، باز کردن، جااندازی و ثابت کردن شکستگی به محض فراهم شدن شرایط باید انجام شود . جراحی زودرس میزان عفونت های بعد از جراحی را کاهش می دهد. وجود کریپیتاسیون زیر جلدی، بدون حساسیت لوکالیزه حنجره و اختلال صدا به نفع پارگی هیپوفارنکس می باشد که ارزیابی اندوسکوپیک و بدنبال آن باز کردن گردن و گاه بستن پارگی را می طلبد.