آخرین اخبار : 

اوتیت مزمن

اوتیت میانی چرکی مزمن :

عبارت اوتیت میانی چرکی مزمن بر سوراخ دایمی پرده صماخ دلالت می کند . حملات راجعه عفونت حتی اگر برای سالها ادامه داشته باشد، فقط در صورتی اوتیت میانی چرکی مزمن در نظر گرفته می شود که همراه با سوراخ دایمی در پرده گوش باشد . در افرادی که دراوایل کودکی دچار بیماری گوش شده اند، عفونت مزمن گوش میانی بسیار شایعتراست . بیماریهای گوش در دوران شیرخوارگی و اوایل کودکی ، می تواند سبب توقف هوادار شدن طبیعی ماستویید شود . ممکن است همین روند باعث اختلال مخاط گوش میانی شود و آن را نسبت به گوش طبیعی به ابتلا به عفونت راجعه مستعدتر کند . اکثر بیماران مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن ، دارای ماستوییدهای کوچک و فاقد سلول هستند .

بسیاری از باکتریهای ویرولانت و ساپروفیت ممکن است با اوتیت میانی چرکی مزمن در ارتباط باشند . کشت ترشحات اهمیت دارد . پسودومونا آئروژینوزا ، اشریشیاکولی ، پروتئوس ، استافیلوکوک ، استرپتوکوک ، پنوموک و دیفتروییدها عوامل شایعی هستند که از کشت به دست می آیند . در اکثر موارد چندین نوع باکتری در محیط کشت رشد می کند . در صورت وجود کلستاتوم ، درمان طبی رضایت بخش نمی باشد و برای درمان قطعی ، انجام جراحی ضروری است .

در گذشته مخملک و سرخک از علل شایع اوتیت میانی مزمن بودند، اما امروزه این موارد نادر هستند . اوتیت میانی حاد و اوتیت میانی سروزی درمان نشده شایعترین علل تغییرات مزمن در گوش میانی و پرده صماخ هستند . ابتلای افراد دارای شیپور استاش طبیعی به اوتیت میانی چرکی مزمن نادر است .

در اوتیت میانی مزمن سوراخ های پرده صماخ سه نوع اصلی دارند . اگر سوراخ شدگی حاشیه پرده صماخ را درگیر نکرده باشد، حالت موجود را سوراخ مرکزی می نامند . در صورتی که آنولوس یا لبه پرده صماخ تخریب شده باشد، حالت موجود را سوراخ حاشیه ای می نامند . اهمیت تشخیص بین سوراخهای حاشیه ای و مرکزی در تعیین پیش آگهی است . معمولا“ در حضور سوراخ مرکزی ، روند بیمار خوش خیم تر از حالت وجود سوراخ حاشیه ای می باشد . اگر سوراخ مرکزی باشد، احتمال وجود کلستاتوم بسیارکم است ، اما این امر همواره درکودکان صدق نمی کند . شایعترین محل سوراخ های حاشیه ای ، ربع خلفی – فوقانی پرده صماخ است . شایعترین علت این نوع از سوراخ ها ، سوراخ آتیک است که سوراخ ناحیه شل پرده صماخ می باشد .

ورود میکروارگانیسم ها به گوش میانی از طریق شیپور استاش ( در جریان عفونت های تنفسی فوقانی ) و یا از طریق مجرای شنوایی خارجی ( ورود آب به گوش میانی ) صورت می گیرد .

کلستاتوم : کلستاتوم ها معمولا“ هنگامی رخ می دهند که یک سوراخ حاشیه ای و یا یک سوراخ آتیک وجود داشته باشد و اپی تلیوم سنگفرشی از مجرای شنوایی خارجی به گوش میانی رشد کند . وقتی که اپی تلیوم رشد می کند، به تدریج پوسته پوسته می شود و بقایای سلولی کراتینی درداخل گوش میانی تجمع پیدا میکند . پس از مدتی کلستاتوم به داخل فضای اپی تمپان و آنتروم ماستویید گسترش می یابد و پس از چندین سال باعث تخریب استخوانهای مجاور میشو د.

از نظر پاتولوژی کلستاتوم ها مشابه کیست های انکلوزیونی اپی درمویید هستند . کلستاتوم ها معمولا“ بطور راجعه عفونی می شوند و با ترشح بدبو و ایجاد توده ای سفیدرنگ از مواد زاید مشخص می شوند . این ضایعات درگوش میانی و اغلب همراه با بافت گرانولاسیون پولیپ ها هستند . کلستاتوم ها تمایل به تخریب استخوانچه ها دارند ، بنابراین کاهش شنوایی ایجاد شده ممکن است شدید باشد .

شایعترین علامت اوتیت میانی چرکی مزمن با یا بدون کلستاتوم ، وجود ترشح بدون درد از گوش است که ممکن است بودی بدی داشته باشد . معمولا“ این ترشح در اثر عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی و یا ورود آب به گوش تشدید می شود . اگرترشح از گوش در خلال بیماری دستگاه تنفسی فوقانی آغاز شود و با درد گوش همراه نباشد، پزشک باید به فکر وجود سوراخ دایمی در پرده صماخ باشد . گاهی ناراحتی خفیفی در گوش به وجود می آید ، اما درد قابل توجه گوش در مبتلایان به اوتیت چرکی مزمن یک نشانه خطر است و می تواند نشان دهنده بروز عوارض باشد . کاهش شنوایی تقریبا“ در تمام موارد وجود دارد که درصورت تخریب استخوانچه ها یا فیکس کردن آنها می توان به ۵۰ تا ۶۰ دسی بل هم برسد . کاهش شنوایی معمولا“ از نوع انتقالی است . اما در بعضی بیماران حالت مختلط دارد . درگیری حلزون احتمالا“ ناشی از اثرات سمی ماده چرکی بر روی غشای تراوای پنجره گرد و آسیب عضو انتهایی شنوایی است . وجود درد و سرگیجه ممکن است دلالت بر وجود یک عارضه داشته باشند . درد عمقی و مداوم ممکن است علامت آبسه مغزی و یا تخریک سخت شامه باشد . سرگیجه موید تحریک لابیرنت و یا خوردگی استخوان لابیرنت است. وجود هر کدام از علایم فوق می تواند اندیکاسیونی برای انجام جراحی باشد .

در بیماران مبتلا به کلستاتوم ، نوع خاصی از سرگیجه ممکن است رخ دهد . این بیماران هنگام پاک کردن گوش و یا هنگام وارد آمدن فشار بر روی مجرای گوش دچار سرگیجه می شوند . معمولا“ سرگیجه گذرا می باشد و تهوع و استفراغ ناشایع است . دراین بیماران باید به فکر وجود فیستول مجرای نیمدایره ای افقی بود. یک روش ساده برای تشخیص چنین فیستولی وارد آمدن فشار به مجرای شنوایی خارجی به وسیله اتوسکوپ پنوماتیک و یا وارد آمدن فشار با انگشت شست بر روی این مجرا است . درصورت وجود فیستول عمل مذکور باعث انحراف فوری چشم ها به طرف مقابل ضایعه، احساس سرگیجه و تمایل به افتادن میشود . این حالت را آزمون فیستولی می نامند . آزمون فیستولی مثبت اندیکاسیونی برای عمل جراحی است .

گاهی در بیماران مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن ،‌بافت گرانولاسیون و یا پولیپ درگوش میانی وجود دارد. کلستاتوم ها معمولا“ به صورت توده ای سفید درخشان و یا کدر به همراه مواد زاید شاخی مشاهده میشوند .

ترشحات دراوتیت میانی چرکی مزمن حالتی متغیر دارد ، اما در حالات خاصی ممکن است ظاهر آنها تشخیصی باشد . اگر ترشح ثانویه به انسداد شیپور استاش و همراه با یک سوراخ مرکزی قدامی باشد، غالبا” حالت موکویید دارد ، البته ممکن است بطور ثانویه عفونی شود . این ترشح معمولا“ با وقوع عفونت تنفسی حاد تشدید می گردد . از طرف دیگر اگر ترشح ثانویه به سوراخ بزرگ مرکزی باشد و عارضه ای در قسمت آتیک یا ماستویید وجود نداشته باشد، تشدید ترشح موکوپرولانت اغلب بدنبال آلودگی با آب رخ میدهد. در این حالت ممکن است ترشح چرکی باشد، ولی غالبا“ بی بو است و به سرعت به درمان پاسخ می دهد . اگر ترشح ثانویه به کلستاتوم باشد، اغلب بدبو بوده ، نشان دهنده نکروز یافتی یا استخوانی است . در این حالت ترشخ چرکی غالبا“ با تشکیل یک نسج گرانولاسیون یا پولیپ درارتباط است .

تشخیص اوتیت میانی چرکی مزمن بر اساس شرح حال بیمار است . در شرح حال، سابقه اتوره بدون درد و کاهش شنوایی وجود دارد . اگر درد، سرگیجه و یا علایم آسیب عصب فاسیال وجود داشته باشد، نشان دهنده بروز عوارض بیماری است . عملکرد شیپور استاش غالبا“ غیرطبیعی است .

در رادیوگرافی استخوان تمپورال این بیماران ،‌اغلب ماستویید کوچک و فاقد سلول هوایی است . معمولا“ اسکلروز استخوان که به صورت افزایش کلسیفیکاسیون می باشد، قابل مشاهده است . وجود تخریب استخوانی بیانگر این مسئله است که روند عفونت از محدوده گوش میانی خارج شده است . در حضور این مناطق انجام جراحی ضروری است . اگرکلستاتوم به فضای ماستویید تهاجم کرده باشد، معمولا“ در گرافی یک ناحیه مشخص و گرد رادیولوسنی مشاهده می شود که توسط استخوان اسکلروتیک احاطه شده است . در سی تی اسکن استخوان تمپورال که روش انتخابی است ، خوردگی استخوان ، تخریب استخوانچه ها و وجود توده بافت نرم قابل مشاهده است. خوردگی لبه های Scutum  در غیاب جراحی قبلی ، نشانه وجود کلستاتوم می باشد .

درمان طبی : درمان طبی اوتیت میانی چرکی مزمن با استفاده از داروهای موضعی و برطرف کردن عواملی که موجب اختلال عملکرد شیپور استاش و عفونت گوش میانی می شوند ، صورت می گیرد . برداشتن نسج گرانولاسیون ، پولیپ و یا کلستاتوم باعث می شود که داروهای موضعی به حد کافی به نواحی دچار عفونت برسند . شستشوی گوش با محلول سالین نرمال با درجه حرارت بدن سبب پاکسازی گوش میانی و اپی تمپان می شود . در بیمارانی که همکاری دارند ، این شستشو را میتوان دو بار در روز انجام داد . سپس باید گوش را بدقت خشک نمود و از قطره های آنتی بیوتیکی موضعی استفاده نمود .باکتریهایی که معمولا“ در ایجاد ترشح در اوتیت میانی چرکی مزمن دخالت دارند عبارتند از : پسودوموناس آئروزینوزا ، پروتئوس ولگاریس ، آئروباکتر، اشریشیاکولی ، استافیلوکوک طلایی و باکترویید فراژیلیس . ارگانیسم های گرم منفی معمولا“ به نئومایسین ، کلیستین و پلی میکسین B حساس هستند ، اما استافیلوکوک و باکتروییدها به این داروها حساس نیستند و باید با محلول های اسیدی شده و یا با قطره کلرامفنیکل درمان شوند . علاوه بر قطره های فوق ، می توان از قطره های اسید استیک ۲ درصد نیز استفاده نمود . تقریبا“ تمامی قطره های گوش باید به میزان ۴ قطره ، چهار بار در روز استفاده شوند . گوش مبتلا باید به مدت ۲ دقیقه بعد از چکاندن قطره های گوش بالا نگاه داشته شود .

به غیر از مواردی که یک عفونت حاد بر اوتیت میانی چرکی مزمن سوار شده باشد، آنتی بیوتیک های سیستمیک در درمان اوتیت میانی چرکی مزمن موثر واقع نمی شوند، اما اگر عفونت مزمن ، بطور حاد تشدید شده باشد، استفاده از آنتی بیوتیک های سیستمیک ضروری است . اگردرد یا سایر نشانه های بروز عوارض اوتیت مزمن در بیمار یافت نشوند ، درمان موضعی را میتوان برای ماهها یا سالها ادامه داد .

درمان جراحی : در اوتیت میانی چرکی مزمن، درمان جراحی به دو منظور انجام میشود : از بین بردن کامل بیماری و احیای مجدد شنوایی . بسته به شدت بیماری از روشهای جراحی مختلفی می توان استفاده نمود.

تمپانوپلاستی : در بیمارانی که سوراخ مرکزی بدون کلستاتوم دارند ، تمپانوپلاستی با ترمیم پرده صماخ و زنجیره استخوانچه ها روش درمانی انتخابی است . در بیماران مبتلا به بیماری مخاطی گسترده و یا کلستاتوم ، ممکن است یک ماستوییدکتومی رادیکال و یا رادیکال تعدیل شده ضرورت پیدا کند .

ماستوئیدکتومی رادیکال تعدیل شده : در این عمل نواحی آتیک و ماستویید برداشته می شوند، اما فضای گوش میانی نگهداری و ترمیم می شود.  تفاوت این روش با ماستوییدکتومی رادیکال در این است که در روش فوق ساختمانهای گوش میانی و پرده صماخ نگاه داشته می شوند. در مواردی که سوراخ پرده صماخ در قسمت فوقانی حاشیه خلفی قرار دارد و یا بیماری سبب درگیری اپی تمپان شده ، اما گوش میانی را تحت تاثیر قرار نداده است ، این روش ارزش ویژه ای دارد . دراین موارد گوش میانی طبیعی بوده و فقط ناحیه آتیک گرفتار است که حالتی شایع در حضور کلستاتوم می باشد.

ماستویید کتومی رادیکال : از این روش به ندرت استفاده می شود . اگر کلستاتوم آنقدر وسیع باشد که تا درون شیپور استاش کشیده شده باشد و امکان برداشت کامل آن وجود نداشته باشد ، استفاده از این روش الزامی است . در این روش تمام سلولهای ماستویید، بافت گرانولاسیون ، باقیمانده پرده صماخ ، استخوانچه ها ، محافظ گوش میانی ، عضله تنسور تمپانی و تمام محافظ آلوده شیپور استاش خارج می شود . حفره ایجاد شده توسط رشد اپی تلیوم مجرای شنوایی خارجی ترمیم می شود . در صورتی که حفره ایجاد شده بزرگ باشد ، می توان آن را به وسیله فلاپی از عضله تمپورالیس پر نمود .

در حضور روشهای نوین جراحی گوش ، امروزه به ندرت نیاز به ماستویید کتومی رادیکال پیش می آید و به جای آن از ماستوییدکتومی رادیکال تعدیل شده و تمپانوپلاستی استفاده می شود .

گاهی عفونت مزمن گوش با درمانهای طبی بهبود می یابد در حالی که هنوز سوراخ پرده باقی مانده و استخوانچه ها تخریب شده اند . در چنین موارد اگر کلستاتوم موجود نباشد ، با وجود این که شنوایی کاهش یافته ، گوش ایمن است . در اغلب این موارد انجام جراحی ترمیمی توصیه می شود .

عوارض : عوارض اوتیت میانی چرکی مزمن ، مشابه عوارض ماستوییدیت حاد است

پاسخ دهید