آخرین اخبار : 

جراحی گوش

تمپانوپلاستی : همانطور که می دانید انتقال صوت از هوا به محیط مایع گوش داخلی باعث dB 30 افت در شدت صوت می شود که گوش میانی به واسطه بزرگی سطح پرده تمپان نسبت به دریچه بیضی و عملکرد اهرمی استخوانچه ها dB 27- 25 از آن را جبران می کند . همچنین وجود پرده تمپان باعث می شود ارتعاشات صوتی به دریچه گرد برخورد نکنند چرا که برخورد همزمان ارتعاشات صوتی به هر دو دریچه بیضی و گرد ( ازطریق سوراخ پرده تمپان ) باعث خنثی شدن ارتعاشات و کاهش شنوایی می شود . لذا در اوتیت مدیای مزمن تخریب نسبی یا کامل پرده تمپان و استخوانچه ها به دلایل فوق می تواند باعث کاهش شنوایی شود . عمل تمپانوپلاستی توسط باز گرداندن جزء اصلی عملکرد تقویتی گوش میانی ( نسبت سطح پرده تمپان به دریچه بیضی ) و ممانعت از برخورد ارتعاشات صوتی به دریچه گرد وضعیت شنوایی را بهبود می بخشد .

اعمال جراحی مورد استفاده در عفونتهای مزمن گوش میانی را میتوان به سه دسته میرنگوپلاستی ( فقط بستن سوراخ پرده تمپان ) ، تمپانوپلاستی همراه با اسیکولوپلاستی ( ترمیم پرده تمپان و استخوانچه ها بدون دستکاری حفره ماستویید ) و تمپانوپلاستی همراه با اسیکولوپلاستی و ماستوییدکتومی ( ترمیم پرده تمپان ، استخوانچه ها و حفره ماستویید ) تقسیم بندی کرد .

اندیکاسیون ها : هر گاه اوتیت مدیای چرکی مزمن سبب کاهش قابل توجه شنوایی از نوع هدایتی شده باشد به شرطی که جزء حسی –  عصبی شنوایی بیمار خوب باشد ( ذخیره خوب حلزون ) عمل تمپانوپلاستی – اسیکولوپلاستی اندیکاسیون دارد . هر چه در اودیومتری فاصله شنوایی هوایی از استخوانی بیشتر باشد احتمال بهبودی بیمار بیشتر است . گاه در بیمار مبتلا به سوراخ پرده تمپان علیرغم طبیعی بودن شنوایی یا وجود کاهش شنوایی از نوع حسی – عصبی جهت ریشه کنی عفونت و ترشحات متناوب انجام تمپانوپلاستی لازم می شود . گاه در بیمارانی که در پرده تمپان سوراخ ندارند ولی بعلت تروما ( دررفتگی استخوان سندانی) اختلالات مادرزادی گوش میانی یا تمپانواسکلروز ( چسبیدن استخوانچه ها به هم ) اشکالی در عملکرد استخوانچه ها دارند عمل اسیکولوپلاستی ( و گاه استفاده از پروتز ) لازم می شود . در این موارد بعلت فقدان عفونت در گوش میانی نتایج عمل خوب می باشد .

کنترااندیکاسیون ها : انجام تمپانوپلاستی همراه با اسیکولوپلاستی دربیمارانی که فاقد ذخیره خوب حلزون هستند ( فاقد انتقال استخوانی خوب ) ممنوع است . همچنین برای انجام این عمل جراحی ، باید تا رفع عفونت حاد صبر کرد .

روش های عمل : امروزه دیگر از گرافتهای پوستی جهت تمپانوپلاستی استفاده نمیشود . هر چند میتوان از گرافت پوستی sliding از بخش داخلی مجرای گوش استفاده کرد ولی بیشتر جراحان استفاده از فاشیا ( فاشیای عضله تمپورالیس ) یا پری کندریوم را ترجیح می دهند . تمپانوپلاستی را میتوان در حضور بیماریهای ماستویید یا گوش میانی ( عفونت یا کلستاتوم ) نیز انجام داد ولی نتایج چندان خوبی ندارد . گاه در موارد شدید و گسترده اعمال جراحی چند مرحله ای لازم میشود . در صورتی که قبلا“ بیماری عفونی فرد از بین رفته باشد نتایج عمل بهتر خواهد بود . در تمام مواردی که احتمال وجود بیماری چرکی حاد می رود مشاهده ناحیه ماستویید بعنوان بخشی از تمپانوپلاستی توصیه می شود .

مهمترین نکته درتمامی اعمال جراحی مذکور توجه به عملکرد شیپور استاش می باشد ، چرا که عملکرد خوی گوش میانی به باز بودن شیپور استاش وابسته است . مخاط گوش میانی اگر طبیعی است نباید دستکاری شود ولی اگر اپی تلیوم سنگفرشی مجرا از طریق سوراخ پرده تمپان جایگزین مخاط شده باشد باید این مخاط برداشته شود و برای جلوگیری از چسبیدن پرومونتوری به پیوند و مسدود شدن گوش میانی، داخل گوش میانی توسط موادی غیر چسبنده پوشانده شود . معمولا“ برای حمایت از پیوند ،‌ ماده قابل جذب Gelfoam  را در اطراف پیوند و گوش میانی قرار میدهند که با جذب آن ، شیپور استاش شروع به تهویه گوش میانی می کند . پیوند فوق ، خون خود را از حاشیه های پرده تمپان می گیرد .

عمل میرنگوپلاستی ( تمپانوپلاستی تیپ I ) به دو روش Onlayو  Underlay انجام می شو د. در روش Onlay پس از برداشتن تمام اپی تلیوم سنگفرشی سطح خارجی پرده تمپان ، پیوند (‌فاشیا ) را بر روی این سطح از پرده قرار میدهند . در روش دوم پس از برهنه کردن حاشیه سوراخ ، پیوند را بر سطح داخلی پرده تمپان قرار میدهند و با Gelfoam مستحکم می کنند . در مواردی که کل پرده تمپان از بین رفته باشد، میتوان از پرده تمپان جسد بعنوان پیوند استفاده کرد .

اسیکلوپلاستی : انواعی از اعمال جراحی جهت ترمیم پرده تمپان همراه با ترمیم زنجیره استخوانچه ها به کار رفته اند. ولی به خاطر اینکه شایعترین دفورمیتی استخوانچه ای از بین رفتن ارتباط استخوان چشکی و سر استخوان رکابی است ، احتمالا“ شایعترین روش اسیکولوپلاستی عمل جراحی interposition استخوان سندانی می باشد . در این روش درصورت سالم بودن تنه و زائده کوتاه استخوان سندانی این استخوان را از استخوان چکشی جدا کرده به شکل مناسبی برش داده و طوری قرار میدهند که زائده کوتاه برسر استخوان رکابی و سر آن بر استخوان چکشی قرار گیرد . از این روش معمولا“ در موارد فقدان بیماری چرکی حاد استفاده می شود و در صورتی که به دقت انجام شود نتایج خوبی خواهد داشت .

هرچند استفاده از بافتهای خود بیمار یا جسد نتایج بهتری دارد ، ولی گاه لازم می شود در ترمیم زنجیره استخوانچه ها از پروتزها سود جست . اگر قسمت اعظم استخوان رکابی وجود دارد میتوان PORP ( پروتز جایگزینی نسبی استخوانچه ها ) را بین سر استخوان رکابی و پیونده پرده تمپان ( یا باقیمانده استخوان چکشی ) قرار داد و اگر از استخوان رکابی تنها قسمت پایه آن باقی است می توان PORP ( پروتز جایگزینی کامل استخوانچه ها ) را بین پایه استخوان رکابی و پیوند پرده تمپان ( یا باقیمانده استخوان چکشی ) قرار داد .

میرنگوپلاستی ساده در ۹۵ % موارد ، عمل interposition استخوان سندانی در ۹۰ – ۸۰ % موارد و روشهای پیچیده تر در ۸۰ – ۶۰ % موارد با بهبود شنوایی قابل قبول از نظر اجتماعی ( ۳۰db>) همراه است. گاه اعمال جراحی تکمیلی نتایج عمل اولیه را به میزان زیادی بهبود می بخشند .

پاسخ دهید