رویکرد جامع به سرگيجه

احساس سرگیجه از شكايات عمده اي است كه در مراكز درماني با آن روبرو شده و بيمار براي درمان آن از ما درخواست كمك مي كند. بدو دليل بيمار با احساس سرگیجه براي درمان مراجعه مي نمايد اول اينكه اين علامت با روند زندگي او تداخل مي كند و دوم اينكه بيمار تصور مي كند كه بيماري عمده و خطرناكي او را تهديد مي كند. در 50% افراد پير اين علامت وجود دارد. در افراد بالاي 75 سال شايعترين شكايت، احساس سرگیجه است. سرگیجه يك لفظ كلي است كه هم در برگيرندة سرگیجه حقيقي است كه از سیستم تعادلی گوش محيطي يا مركزي منشأ گرفته است و هم در برگيرندة سرگيجه غير مشخص است كه به علت مشكلات سيستميك، قلبي عروقي و متابوليك رخ ميدهد. تفاوت ايندو مورد در وجود نيستاگموس در سرگيجه هاي واقعی سیستم تعادلی و عدم وجود نيستاگموس در مشكلات سيستميك است.

بيمار كلمة سرگيجه را براي بيان حالات غير طبيعي كه با آن مواجه شده، بكار مي برد اين حالات شامل سرگيجه واقعي، احساس چرخش واقعي، احساس سبكي سر، احساس ضعف و بي حالي، خستگي، حالت سنکوپ و حتي سردرد نامشخص مي باشد.

علل اين علائم التهاب لابیرنت،بيماري عفوني سیستم تعادلی يا مخچه اي، بيماريهاي سيستميك مثل کم خونی، ديابت، نارسائي كليوي، آریتمی قلبی و اختلالات قلبي مي باشد .

مشخص است كه شرح حال دقيق و معاينه و استفاده هوشمندانه از تستها و ابزار پاراکلینیکی اصلي ترين ابزار تشخيص هستند. بدون تشخيص دقيق درمان دقيق نيز غير ممكن است. هدف اين فصل رویکرد جامع و فراگير براي تشخيص بيماري است كه با شكايت اصلي سرگيجه مراجعه نموده است و ميتوان گفت كه مهمترين فصل كتاب حاضر نيز هست .

رویکرد سيستميك :

مفيدترين راه تشخيصي اين است كه بفهميم آنچه بيمار بعنوان شكايت اصلي از آن رنج مي برد منشأ گوش داخلي، مغز (ساقه مغز يا مخچه و هسته ها) يا از هر دو و يا در نهايت از هيچكدام است . بعبارت ساده تر اينكه آيا بيمار اختلال سیستم تعادلی دارد (سه مورد اول) و يا مشكل غير سیستم تعادلی دارد.

شرح حال

ارزيابي بيمار با سرگيجه با يك شرح حال دقيق و صحيح شروع مي شود و مهمترين قسمت ارزيابي بيمار شرح حال است. متاسفانه اهيمت چنداني به آن داده نمي شود و وقت كافي براي شرح حال گيري دقيق صرف نمي شود. اگر زمان مناسب براي اينكار صرف شود ، مطالعه و بررسيهاي بعدي دقيق تر و سنجيده تر انجام مي شود .

اولين قدم در شرح تعريف مشكلي است كه بيمار دارد :

مقدم ترين رويكرد در شرح حال اين است كه بيمار منظورش از سرگيجه چيست ؟

كلمه سرگيجه بين افراد مختلف معاني متفاوت داشته و لفظي كلي است و لذا سوال شود كه منظور شما از سرگيجه چيست ؟ هرگز از كلمات و جملاتي كه به بيمار جهت دهد استفاده نشود و يا مثالی براي وي آورده نشود . مثلاً سوال نكنيد آيا محيط اطراف شما ميچرخد ؟ بلكه صحيح ترين سوال اين است كه بطور كلي و بصورت باز سوال شود ( لطفاً توصيف كنيد سرگيجه شما چگونه است ؟ ) سپس صبر كنيد تا توضيحات خود را بيان كند. براي توضيحات بيشتر و ترغيب بيمار براي توصيف كاملتر از كلمات : « خوب ادامه دهيد ، توضيح بيشتر دهيد » استفاده شود.

بيماران سرگيجه اي بسيار القاء پذیرند. يعني هرچه به آنها القاء كنيد براحتی بعنوان شرح حال خود بیان میکنند. لذا مداخله اشتباه باعث شرح حال اشتباه مي شود. مفيدترين كار اين است كه خودِ بيمار كاملاً و با زبان و مثالهاي خودش ، علائم بيماري خود را توصيف كند. اين نكات در مورد افراد پير، وقت گيرتر و لازمة صبر و حوصلة بيشتري است .

بيماراني كه مشكلات وستیبولار دارند هميشه با احساس چرخش روبرو هستند. اين بيمار احساس چرخش را شبيه مواقعي که در وسايل چرخشي تفريحي است توصيف مي كند. يا اينكه فقط احساس عدم تعادل يا تمايل به افتادن و كج شدن به اطراف را داراست. براي اينكه مطمئن شويم بيمار سرگیجه دارد (منشأ از گوش داخلي ، مغز ، مخچه و هسته ها) بايستي شرح حال چرخش محيط يا چرخش خود بيمار بطور واضح وجود داشته باشد. اين چرخش ممكن است در جهت عقربه هاي ساعت ، خلاف عقربه هاي ساعت و يا بصورت عرضي يا عمودي مي باشد.

تعريف سرگیجه وجود احساس واضح چرخشي است كه فرد ثابت است ولي محيط در محدوده بينائي فرد حركت مي كند.

بيماراني كه مشكلات غير سیستم تعادلی دارند، علائم خودشان را با الفاظي چون احساس سبكي سر، مواج بودن، احساس ضعف، شناور بودن، احساس تزلزل[1]، گيج و منگ بودن[2] ، غوطه ور بودن و يا الفاظ نزديك با اينها توصيف مي كند.

تمامي علائم فوق به علت كاهش جريان خود مغزی است.که علل آن ميتواند ناشي از موارد ذيل باشد :

1- كاهش برون ده قلبی : در اختلالات دريچه اي، آریتمی ها  و كارديو ميوپاتي ها

2- كاهش حجم:  در خونريزي گوارشی و يا در آنمي و كمي فشار خون .

3- افت فشار خون وضعیتی: با واسطه داروها و يا كمي حجم كلي مايعات بدن .

4- بيماريهاي متابوليك : در اورمي و نارسائي كليوي، كمي يا زيادي قند خون، اختلالات تيروئيدي.

5- انسداد عروق: نتیجه آن كاهش جریان خون مغزي است.

دومين قدم در شرح حال اين است كه : بفهميم كه چه چيزي سرگيجه بيمار را بدتر مي كند ؟

قابل توجه ترين فعاليتي كه سرگيجة واقعی را از غير واقعی افتراق مي دهد سرگيجة مرتبط با وضعیت بدن است. پزشك نبایستس علائمی كه با واسطه اختلال افت فشار خون وضعیتی است را با سرگيجه وضعیتی اشتباه بگيرد.  تمايل به كج شدن به يك طرف، بدتر شدن علائم با غلت زدن در رختخواب و احساس عدم تعادل موقعي كه چرخش سريع در طي راه رفتن يا رانندگي ايجاد مي شود ،علائمي هستند كه مطرح كننده سرگیجه واقعی است. سرگيجه اي كه با صداي بلند و يا تغييرات فشار بعنوان مثال در طي نشست و برخاست هواپيما و يا در مانور والسالوا ايجاد شود نيز منشأ سیستم تعادلی گوشي دارد.

سرگيجه هاي واقعی خودبخودي رخ داده و با حركات سر بدتر مي شوند و در بعضي از موارد، وضعیت بدنی خاصي باعث بروز علائم مي شود. سرگيجه غير واقعی با واسطه ايستادن سريع پس از خوابيدن حداقل 2 دقيقه بدتر مي شود. حركات سر در اين بيماران مشكل آفرين نيست ولي فعاليت شديد بدني و مثلاً از پله بالا رفتن و دويدن علائم اينها را بدتر مي كند. استرس ها بطور عمده بر روي سرگيجه هاي غير سیستم تعادلی موثرند و سرگيجه در طي رانندگي در يك اتوبان شلوغ، سرگيجه در طي مناظره يا مباحثه،  يا كلاً هر گونه استرس روحي و رواني منشأ غير گوشی دارد.

 سومين قدم در شرح حال اين است كه علائم همراه بيماري را سوال نمود:

علائم متعددي ممكن است همراه سرگيجه بروز كند. و توجه به علائم همراه براي تشخيص دقيقتر بسيار مفيد است. پزشك شبيه یک كارآگاه  از شواهد موجود استفاده كرده و به منشأ مشكل پي مي برد. علائم مهمي كه حتماً بايد به آنها توجه نمود عبارتند از: اختلال سطح هوشياري، سردرد، كاهش شنوايي، وزوز گوش،  تهوع و استفراغ، اختلالات و مشكلات بينائي، اختلال راه رفتن و اختلالات حركتي و حسي موضعی.

اختلال سطح هوشياري :

وقتي بيماري حالات مشخص درگیری غير وستيبولي دارد ولي اختلال سطح هوشياري هم رخ داده بايستي به مسمومیت  دارويي توجه نمود. سایر علل مسبب اینحالت عبارتند از: آریتمی قلبی ، نقص متابوليك، آنمي شديد و هر عاملي كه باعث كاهش فشار خون شود. بيماري که داراي اختلال تعادلی واقعی است و همزمان دچار كاهش هوشياري شده است اورژانسي حياتي رخ داده و اگر دير تشخيص داده و درمان اورژانسي شروع نشود احتمال مرگ بيمار وجود دارد. از علل فوق ميتوان به خونريزي مخچه يا انفاركت ساقه مغز اشاره نمود.

سردرد :

سردرد مرتبط با سرگيجه بدون توجه به علت سیستم تعادلی يا غير سیستم تعادلی سرگيجه، مطرح كننده مشكلات سیستم عصبی مرکزی بخصوص عفونتها (مننژيت و ) ، خونريزي مغزي، آنوريسم مغزي، سردرد میگرنی و یا يك بيماري سيستميك يا عفوني است .

كاهش شنوايي :

وجود كاهش شنوايي بطور عمده علامت اختلال در لابيرنت است . نوع كاهش شنوايي معمولاً حسي عصبي است. در ضايعات گوش خارجي و مياني نوع كاهش شنوايي انتقالي است ولی در ضايعات مرکزی علائم كاهش شنوايي عصبي مشهود است که در اینحالت تست افتراق گفتار[3] و اودیومتری ساقه مغز[4] اختلال مرکزی را نشان ميدهد. پس اگر بيمار كاهش شنوايي نيز ذكر كند بررسي نوار گوش بيمار[5] و يا درخواست آن ضروري است.

 وزوز گوش :

احساس وزوز گوش بايستي در سه گروه مداوم، ضرباني و  گاهگاهی تقسيم بندي شود و گوش مبتلا نيز بررسي شده و وجود همزمان كاهش شنوايي ارزيابي شود. علل وجود وزوز گوش همزمان با سرگيجه ميتواند منییر، تومورهاي ساقه مغز، آنوريسم كاروتيد و يا تومور گلوموس باشد.

تهوع و استفراغ علائم غير اختصاصي بوده ولي اگر شروع ناگهاني و شديدي داشته باشند، دال بر ضايعة سیستم تعادلی است. دوبيني و نابينائي همراه با سرگيجه از منشأ سیستم تعادلی (اغلب مرکزی) است ولي تاري ديد مطرح کننده علل سیستمیک است. نقص حرکتی يا حسي موضعی از علائم سرگيجه هاي سیستم عصبی مرکزی است اما ضعف عمومي منشأ سیستمیک دارد . اختلال راه رفتن از علائم اختلالات مخچه اي است.

چهارمين نكته مهم، زمان و طول مدت سرگيجه است:

سرگیجه اغلب حمله ای است و شروعش ناگهاني و شدت آن با رفع عامل زمينه اي كاهش يافته و با جبران سیستم عصبی مرکزی علائم بر طرف مي شود. اگر طول مدت سرگيجه در حد ثانيه باشد (به يك دقيقه نرسد)،  سرگيجة خوشخيم حمله اي وضعيتي عامل معمول آن است. اگر طول آن چند دقيقه تا چند ساعت باشد، منییر و التهاب لابیرنت بايستي مد نظر باشد و اگر چندين ساعت و يا روز طول بكشد، نوريت عصب تعادلی مطرح است . متغییر بودن دوره حملات مطرح کننده فیستول پری لنف است .

پنجمين نكته بررسي عوامل زمينه ساز است :

 شرح حال دقيق براي كشف عوامل زمينه ساز ضروري است. عوامل زمينه ساز بطور کلی عبارتند از : بيماريهاي سيستميك، عفونت هاي گوش، داروهاي خاص، ضربه به سر، سابقه جراحي گوش، و مصرف سيگار، الكل و اعتياد.  

ديابت ، فشار خون ، انواع تشنج و عفونتها و سپتي سمي از مثالهاي مهم بيماريهاي سيستميك هستند كه باعث زمينه سازي حمله سرگيجه مي شوند.

تروماي به سر علاوه بر آسیب لابيرنت،  ممكن است باعث شكستگي گیجگاهی شده و اين شكستگي باعث نشت پری لنف و در نهايت بروز حملات اپي زوديك سرگيجه شود.

اعمال جراحي بر روي گوش در زمينة كلستاتوم و يا اتواسكلروز زمينه ساز آسيب هاي گوش مياني است كه باعث بروز نشت پری لنف و يا لابيرنت هاي حاد ميشوند. عمل جراحي استاپدكتومي در درصدي از بيماران باعث بروز سرگيجه خوش خيم حمله اي وضعيتي مي شود.

عفونتهاي مزمن گوش در نهايت باعث بروز التهاب سوز یا چرکی لابیرنت و يا فيستول مي شود. اين عفونتها اگر بطور مناسب درمان نشده باشند، باعث مننژيت، آبسه هاي مغزي و مخچه اي مي شوند كه خود اين عوارض نیز باعث سرگيجه هاي شديد مي شوند.

داروهاي مختلف بخصوص داروهاي آرامبخش و داروهاي ضد فشار خون باعث اختلالاتي در گردش خون شده و لذا باعث بروز احساس سرگیجه مي شوند. در نهايت الكل با اثراتي كه بر لابيرنت دارد،  اختلال تعادل بارزي ميدهد.  سوال و جستجو براي آگاهي از اين عوامل زمينه ساز بسيار ضروري است. در انتهاي بحث متذكر ميشويم كه بايد مسيري را براي خود مشخص كنيم و بصورت هدف دارد در مورد سرگيجه شرح حال گرفته شود. راه کارهای ذیل کمک کننده است:

1- در ابتدا بر اساس شرح حال مشخص كنيد كه آيا بيمار شما سرگيجه واقعي[6]  دارد يا سرگيجه غير واقعي و غير سيستماتيزه[7].

2- اگر سرگيجه بيمار واقعي است، قدم دوم اين است كه علل مرکزی را از محیطی افتراق دهيم و بفهميم بيمار ما سرگيجه اش مرکزی است (اختلال راه رفتن دارد ، نيستاگموس خالص عمودی دارد، نيستاگموس او خصوصيات ضايعات مرکزی را دارد و ) يا اينكه سرگيجة او منشأ گوش داخلی و يا کلاً محیطی است.

3- اگر سرگيجه بيمار محيطي است بايستي بر اساس زمان طول کشیدن آن، آنرا در يكي از چهار گروه «چند ثانيه اي» ، «چند دقيقه اي» ، «چند ساعته تا چند روزه» و در نهايت «دوره متغير» دسته بندي كنيم و بر اساس آن تشخيص افتراقيهاي خود را بيان كنيم .

 

معاينة فيزيكي

وقتي كه شرح حال دقيق بدست آمد، پزشك اين توانايي را داراست كه معاينة خود را متمرکز تر انجام داده و بر معاينات خاصي تاکید نمايد. در بيماري كه از اختلالات سیستم تعادلی شاكي است تاكيد  بر معاینه گوش ها، چشمها و سيستم اعصاب بيمار است ولي بيماري كه مشکل غير وستيبولي دارد بايستي تمرکز بطرف مشكلات قلبي عروقي و متابوليك باشد. متاسفانه بسياري از بيماران شرح حال كامل نميدهند و قادر نيستند مشكل خود را دقیق توصيف كنند لذا در اين بيماران بايستي به مانند شرح حال، معاينه فيزيكي كامل و دقيقي انجام داد .

اجزاي كليدي معاينه بقرار زير است :

الف) علائم حياتي (فشار خون، فشار خون دو بازوئي، ثبت وضعیتی فشار خون، ضربان قلب، درجه حرارت)

ب) وضعيت هوشياري

ج) معاينه سرو گردن [8] (معاينه سر ، معاينه گوشها، معاينه چشم ها، معاينه گردن، معاينه حلق و دهان)

د) معاينه كلي بدن (ريه ها، قلب، و )

ه) معاينة عصبی (بررسي اعصاب مغزی، بررسي نيستاگموس، معاينة مخچه اي )

و) انجام تستهاي تحريك كننده (ارتواستاتيك، تنفس تند، مانور والسالوا، مانور هال پايك، تحريك سينوس كاروتيد، نيستاگموس تکان سر[9] ، تست فیستول، تست فوکودا.

 

الف) علائم حياتي :

1- فشار خون : وجود فشار خون بالا و اگر بخوبي كنترل نشده باشد، باعث مي شود بيمار به اسپاسم عروقي حساس شده، لذا جریان لابيرنت كم مي شود (نارسائي ورتبروبازيلار) . فشار بالا باعث افزايش احتمال پارگي شريانها در لابيرنت مي شود و لذا بر اساس موارد ذكر شده، فشار خون بالا ميتواند باعث بروز سرگيجه بارز سیستم تعادلی شود . از طرف ديگر كمي فشار خون نيز باعث كاهش پرفيوژن مغزي شده و لذا باعث بروز علائم غير سیستم تعادلی مي شود .

2- فشار خون هر دو بازو: اگر اختلاف فشار دو طرف بيش از 20 ميلي متر جيوه باشد ممكن است دیسکسیون آئورت[10]، کوآرکتاسیون آئورت[11] ، سندرم ربایش شریان سابکلاوین[12] و يا ساير علل عروقي كاهش جريان خون مغزي وجود داشته باشد. حركات بازو باعث بدتر شدن سندرم ربایش سابکلاوین مي شود. اينها كلاً علل مشكلات غير وستیبولی است .

3- علائم ارتواستاتيك : افت فشار خون سيستوليك در حد 20 ميلي متر جيوه يا بيشتر در طي 2 دقيقه پس از تغيير وضعيت به حالت نشسته، علامت كمي فشار خون ارتواستاتيك است. اين حالت در نتيجة داروها و كاهش حجم خون و كم خوني و يا ساير علل كاهش برون ده قلبي رخ ميدهد و كلاً علل مشكلات غير سیستم تعادلی است .

4- ضربان قلب و تعداد تنفس و درجه حرارت : تاكيكاردي(150 >) و بر عكس آن برادي كاردي (40<) از علل غير وستیبولی سرگيجه هستند. تنفس تند در زمينه مشكلات رواني نيز از علل سرگيجه است. سرگيجه در مشكلات عفوني تب دار شكايتي شايع است.

ب) وضعيت هوشياري :

اگر بيماري اختلالات غير وستیبولی داشته و دچار كاهش هوشياري شده باشد بايستي به اختلالات متابوليك ( مثلا كمي يا زيادي قند خون )، سمیت دارويي و يا عفونتهاي سیستم عصبی مرکزی فكر كنيم. اما اگر علائم بيمار به نفع ضايعات سیستم تعادلی است و دچار كاهش هوشياري شده، با اورژانس واقعي روبرو هستيم و سريعاً براي نجات بيمار بایستی مداخله انجام شود( مشكلات خطرناك سیستم مرکزی دارد).

ج) معاينة سر، گوش، چشم، بینی و حلق :

1- معاينة سر : علائم ضربه بايستي بررسي شود وجود بروئي در سر يافته هاي طبیعی نيست و بايستي با بِل گوش بررسي كامل انجام شود. محلهاي سمع بايستي قاعده جمجمه و روي هر دو چشم (در حالت بسته) و قسمت اسكاموس گیجگاهی و ناحية ماستوئيد باشد.

2- معاينه گوشها : وجود واكس در كانال گوش خارجي و نيز جسم خارجي و وزيكولهاي بارز بيماري رمزي هانت علائمي هستند كه با سرگيجه مي توانند همراه شوند. وجود مايع در پشت پرده گوش، کشیدگی بداخل پرده گوش، علائم كلستاتوم، عفونت و اسكروز و پارگی پرده تیمپان اهميت دارد.

در ترومايي ها بايستي بدنبال وجود خون پشت پرده گوش و نيز نشت مایع مغزی نخاعی از گوش بود. در ناحية ماستوئيد بهر گونه قرمزی و اكيموز و يا تندرنس بايستي توجه كرد.

3- معاينة چشم ها :  وجود حالت عدم تساوی اندازه مردمک ها[13] علامت ضايعات مرکزی است و بررسي عصب دوم مغزی ضروري است. با معاينه حركات چشم، اعصاب سوم، چهارم و ششم بررسي مي شوند. بيماري كه داراي نيستاگموس است (عرضي، طولي يا هر دو)، داراي ضايعه سیستم تعادلی است( مرکزی و يا محیطی).

 بيماري كه نيستاگموس عمودی دارد،  قطعا مشكل مرکزی دارد. اما توجه كنيد كه در موقعیت خارج از مرکز چشم، در 60% افراد بصورت طبیعی نيستاگموس رخ ميدهد.  در معاينة فوندوسكپي اگر ادم پاپي و يا عدم وجود نبض در وريدهاي شبكيه ديده شود دال بر افزايش فشار داخل مغزی است. نوريت عصب بینائی نيز بايستي بررسي شود.  رفلكس قرنيه بررسي عصب پنجم (حسي) و عصب هفتم (حركتي) را انجام ميدهد.

4- معاينه دهان و حلق : بررسي رفلكس گگ و قرينه بودن زبان و كام و زبان کوچک درگيري عصب مغزی دوازدهم و نهم را نشان ميدهد.

 5- معاينه عروق بزرگ و بررسي بروئي بر روي آنها و نيز بررسي تيروئيد و معاينة حركات گردن ضروري است.

د) معاينه ريه ها :

 هيپوكسي از عواملي است كه باعث بروز احساس سرگیجه ميشود. لذا معاينه ريه ها ضروري است .

ه) معاينة قلب :

بررسي آریتمی و مشكلات دريچه اي بسيار پر اهميت است. اينها از علل غير وستيبولی سرگيجه هستند .

و) معاينة عصبی :

1- معاينه اعصاب مغزی : بررسي اعصاب مغزی بسياري ضروري است. وجود اختلال در اعصاب مغزی دلالت بر آسيب مغزي دارد مگر آنكه خلافش ثابت شود. معاينة بويايي و فيلد بينائي اكثراً در بررسي سرگيجه در صورتيكه شك وجود داشته باشد بايستي انجام شود. اختلال رفلكس قرنيه و وجود همزمانِ سرگیجه، شك به آكوستيك نورينوما را بر می انگیزد. تمامي شاخه هاي عصب VII بررسي مي شوند زيرا ضايعات محیطی باعث فلج تمامي شاخه ها و آسيب هاي مرکزی باعث فلج همة شاخه ها، بجز پیشانی مي شوند. در بررسي حركات چشمي،  جايگاه بررسي نيستاگموس كاملاً واضح است: وقتي كلمه سرگیجه بكار مي بريم بايستي بطور عینی بتوانيم نيستاگموس را ببينيم.

اگر بيمار چشمانش باز باشد، احساس مي كند محيط مي چرخد ولي اگر چشمان خود را ببندد، احساس مي كند كه در حال چرخش است و يا در فضا معلق است. در بررسي نيستاگموس دو جزء تند و كند وجود دارد. فاز كند از محرك سیستم تعادلی منشأ گرفته و با واسطه يك قوس رفلكسي سه نوروني از كانالهاي نيم دايره اي تا عضلات خارجي چشم بروز مي كند. ولي جزء تند در واقع اصلاح وضعيت چشم است و آنرا به وضعيت اولیه بر مي گرداند.  جزء تند به فعال بودن كورتكس مخ (تشکیلات مشبک[14]) بستگي دارد. پس جزء تند در كوما و نيز بيهوشي عمومي وجود نخواهد داشت.

براي معاينه نيستاگموس، به مريض بگوئيد به انگشت شما نگاه كند و سپس با حركات عرضي و سپس عمودی از بيمار بخواهيد انگشت شما را دنبال كرده و حركت چشم بيمار را بررسي كنيد. اگر از بيمار بخواهيد 45 درجه به راست يا چپ نگاه كند دچار نيستاگموس خواهد شد. در طي اين معاينه ها خصوصيات هر گونه نيستاگموسي بايستي از نظر جهت فاز كند و تند و وضعيتي كه باعث بروز آن مي شود ثبت شود.

براي بررسي نيستاگموس الكترونيستاگموگرافي مناسب است اما هميشه در دسترس نيست. لذا خصوصيات نيستاگموس را بررسي كرده و تنها دو چيز را از هم افتراق دهيد، ضايعه اي كه باعث نيستاگموس شده مرکزی است يا محیطی؟

خصوصيات هايي كه ذكر ميشود ما را براي افتراق دو منشأ نيستاگموس ياري مي كند:

نوع مرکزی :

1-      نيستاگموس خالص عمودی

2- نيستاگموس شديد است اما هيچگونه علائم سرگیجه و تهوع و استفراغ ايجاد نكرده است .

3- نيستاگموسي كه جهت متغییر دارد[15].

4- نيستاگموسي با فلج حرکتی چشم[16] است .

5- نيستاگموسي كه همراه آن حركات چشمي غیرمزدوج[17] وجود دارد.

6- نيستاگموسي كه با واسطه تطابق مهار نمي شود و باعث كاهش بينائي نمي شود .

7- نيستاگموسي كه فاز تاخير ندارد.

نوع محیطی :

1- نيستاگموس معمولا عرضی است و اغلب جزء چرخشي هم دارد وجزء تند بدور از طرف گرفتار ضربان مي زند.

2- نيستاگموس چرخشي اغلب محیطی است .

3- نيستاگموس محیطی با تهوع استفراغ شديد همراه است و معمولاً چند دقيقه تا چند ساعت بيشتر پايدار نيست .

4-  با تطابق مهار مي شود.

5- خستگي پذير است.

6- فاز تاخير دارد

7- نیستاگموس محیطی معمولاً وضعیتی است.

معاينه عصب VIII : در بررسي سرگيجه، معاينه عصب هشتم از اهميت بالايي برخوردار است زيرا اعصاب تعادلی و شنوايي مجاورت زيادي با هم داشته و عواملي كه باعث درگيري يكي از آنها شود، باعث درگيري ديگري هم مي شود.

با استفاده از ارزیابی شنوائی و يا استفاده از دياپازون و تستهاي رينه (بررسي سيستم انتقالي شنوايي) و تست وبر (بررسي سيستم حسي عصبي) ميتوان بررسي كاملي از عصب هشتم بدست آورد.

معاينة مخچه : هيچ معاينه اي عصبیي كامل نخواهد بود مگر اينكه با معاينه مخچه اي تکمیل شود. اگر بيمار در ايستادن و نحوه راه رفتن مشكل داشته باشد و تستهاي رومبرگ و عملكرد مخچه مختل باشد، دلالت بر ضايعه مرکزی مي كند كه باعث بروز سرگيجه شده است.

 ز) تستهاي تحريكي تشخيصي :

اين تستها براي ايجاد علائمي كه بيمار آنرا بالینی به شما شرح حال ميدهد، مفيد است و هزينه اي بجز وقت پزشك ندارد. اگر علائم بيماری بروز نموده است از خصوصيات آن و بررسي نيستاگموس حاصل از تحريك، ميتوان به تشخيص قطعي تر نزديكتر شد. تستهاي تحريكي كه باعث بروز علائم بيمار ميشوند بقرار زير هستند:

1- معاينه ارتواستاتيك : اگر این تست مثبت باشد علامت كمي جريان خون به مغز و لذا عللي چون آنمي، کمی فشار خون و كمي حجم عروق است .

2- تنفس تند : بروز علائم سرگيجه بدنبال تنفس تند به مدت سه دقيقه از علائم اضطراب و علل روانی سرگيجه است .

3- والسالوا به مدت 15 ثانيه : اگر باعث بروز علامت شود (مثبت باشد) دلالت بر اختلال در قلب يا دريچه هاست .

4- تحريك سينوس كاروتيد : اگر مثبت باشد علامت حساسيت زياد سينوس كاروتيد است كه در بعضي بيماران باعث بروز علائم مي شود. اما بايستي توجه داشت كه اين معاينه در افراد پير و انجام آن بصورت دو طرفه و كساني كه بيماري كاروتيد شناخته شده دارند، ممنوع است .

5- مانور Dix-Hallpike : نام ديگر اين تست Nylen-Barany است. جزو معاينه هر بيماري است كه با علائم سرگيجه مراجعه نموده است. زيرا سرگيجة وضعیتی را براحتي تشخيص ميدهد. جهت انجام اين مانور بايستي بيمار روي تخت معاينه نشسته و سر بيمار 45 درجه بطرف گوش مبتلا چرخانده شود (در تكرار مانور میتوان طرف مقابل را نيز معاينه كرد). سپس به وضعيت وضعیت سوپاین برده، بطوريكه سر بيمار 30 درجه از لبه تخت پائینتر نگه داشته شود. اگر علت سرگیجه محیطی باشد پس از يك تاخير كوتاه، نيستاگموس بيمار شروع مي شود و معمولاً كمتر از يك دقيقه است. پس از اتمام نيستاگموس، بيمار به وضعيت نشسته آورده شود اگر باز هم نيستاگموسي رخ داد، ضايعه محیطی قطعي است. اگر معاينه به سمت خاصي منفي بود پس از يك استراحت كوتاه ميتوان بطرف مخالف نيز تست را تكرار نمود .

6- معاينه رفلكس تعادلی - چشمی : بررسي رفلكس چشمی- تعادلی از ساده ترين روشهاي معاينه است. اساس رفلكس تعادلی- چشمی ايجاد حركت چشم مساوي ولي برخلاف جهت حركت سر است، تا چشم بر روي تصوير ثابت مانده و لذا تصوير بر روي جسم زرد افتاده و در نتيجه وضوح آن بهم نخورد. اين رفلكس در واقع واكنشي است به حركات سريع و گذاري سر و با وجود اين رفلكس، حركات بدن و سر، باعث اختلال در حدت بينائي نمي شوند.

براي معاينه رفلکس از بيمار بخواهيد در حاليكه سر او را به طرف راست و چپ (15درجه) مي چرخانيم بر روي يك شي فوكوس كند. در فرد طبیعی با حركات سر بطرف راست و چپ ، چشم براحتي بر روي تصوير ها مانده و حركات اصلاحي چشم  وجود ندارد. اما در فردي كه رفلكس تعادلی- چشمی او اختلال دارد، در چرخش سر بطرف راست يا چپ حركاتي جبراني در چشم براي اصلاح عقب ماندگي چشم از تصوير مورد نظر رخ ميدهد كه به آنها ساكاد اطلاق مي شود. اگر ساكاد وجود داشته باشد يعني رفلکس خوب عمل نمي كند و اختلال عملکرد سیستم تعادلی در همان طرف وجود دارد. براي تكميل اطلاعات بايستي از وسايل آزمايشگاهي و انجام تست صندلي گردان استفاده نمود.

7- تست تکان سر: سر بيمار را با سرعت دو هرتز به مدت 15 ثانيه بطرف راست و چپ سريع بگردانيم ، اگر نيستاگموس رخ دهد علامت ضايعة محیطی است.

8- تست راه رفتن با چرخش های تند : از بيمار بخواهيد راه برود و چندين بار از او بخواهيد دور بزند.  اينحالت باعث مي شود بيمار بطرف لوب مخچه و يا لابيرنتي كه اختلال عملكرد دارد انحراف پيدا كند .

9- مانور والسالوا : بيمار در اين تست به مدت 15 ثانيه مانور والسالوا انجام ميدهد.اگر اينكار باعث بروز نيستاگموس شود ، علامت ضايعه حفره خلفی مغزی و يا علامت نشت پری لنف است .

10- تست فوکودا : در اين تست، در حاليكه بيمار چشمان خود را بسته است در جا قدم بزند (حداقل 50 قدم زدن با سرعت معمول راه رفتن). بايستي در حين تست به كج شدن بدن و تغييرات در وضعیت سر دقت شود و در نهايت به جهت گيري بازوها در جهات عرضي و عمودي نيز دقت شود. اگر بيش از 30 درجه بدن كج شود و يا بيش از يك متر جابجايي از نقطه آغازين رخ دهد، تست مثبت است و علامت ضايعه سیستم تعادلی است.

11- تست فیستول : اين تست تلاشي است براي جابجايي مايعات لابيرنت كه با واسطه افزايش يا كاهش فشار هوا در گوش خارجي انجام مي شود. در حين اينكه تست با اتوسكوپ با فشار مثبت براي بیمار انجام مي شود بايستي سر وی را 60 درجه در حالت کاملاً بالا نگه داشت. تست مثبت موقعي است كه با تغيير فشار، سرگيجه يا نيستاگموس بروز كند .

 

تستهاي آزمايشگاهي :

شرح حال و معاينه دقيق و استفاده دقيق از بعضي تستهاي عملكرد سیستم تعادلی در بسياري از بيماران ما را به تشخيص مي رساند. در همة بيماران تستهاي آزمايشگاهي كاربرد ندارد و مسلم است كه تستهاي غير ضروري هزينه هاي بيمار را افزايش ميدهد. در بيماري كه آسيب و اختلال سیستم تعادلی دارد (چه محيطي و چه مرکزی) تست آزمايشگاهي ارزشي ندارد. زيرا ضايعه و اتيولوژي آن آناتوميك است نه متابوليك. تنها در سمیت داروئی و کمی قند خون و کم کاری تیروئید ميتوان سرگیجه را بدون اختلال آناتوميك ديد و اينحالات نيز با تستهاي خاص خود و بر اساس شرح حال تشخيص داده مي شوند.

در هر بيمار ديابتي كه با سرگيجه مراجعه نموده هيپوگليسمي بايستي جزو تشخيص افتراقهاي اصلي باشد. بيماريهاي سیستم تعادلی بايستي با معاينه فيزيكي تشخيص داده شوند و دخالت نهايي براي تشخيص در اينگونه بيماران متمرکز شدن بر  ضايعه در اختلال مرکزی با استفاده از تصویر نگاری است.

در بيماري كه اختلال غير وستیبولی دارد، تستهاي محدود و هدف دار اغلب كمك كننده است. شايعترين آنها CBC و مطالعة متابوليك پایه ای است. مطالعه آزمايشگاهي گسترده تر فقط هزينه ها را افزايش داده بدون اينكه اطلاعات را افزايش دهد.

در مرحله بعدي ممكن است بر اساس شرح حال و معاينه فيزيكي، تست هاي عملکرد تيروئيدي و سرولوژيك براي سيفيلس انجام شود. بازهم تاكيد مي شود بايد بر اساس نيازي باشد كه در شرح حال احساس می شود.

در بيماري كه مشكلات قلبي دارد مطالعه با نوار قلب و مونيتور بيمار از نظر نامنظمی ضربان ها ضروري است در نهايت ميتوان بطور خلاصه گفت : در ابتدا از بيمار شمارش کامل خونی و سطح قند خون و کراتینین سرم درخواست كنيد و درخواست آزمايشات بيشتر را فقط منوط به مثبت بودن جنبه هاي خاص شرح حال كنيد. در هر خانمي كه در سنين باروري است تستهاي حاملگي را نيز درخواست كنيد.

 

تصویر برداری رادیولوژیک:

تمامي بيماران دچار سرگيجه مطالعه راديوگرافيكی لازم ندارند. اگر بيماري كه سرگيجه دارد هيچگونه نكتة مثبتي در معاينه ندارد، جايي براي هيچگونه تصویر برداری وجود ندارد. از طرف ديگر بيماري كه سرگیجه غیر واقعی دارد در واقع نقص متابوليك داشته و چون آناتوميك مشكل ندارد، هيچگونه گرافي از او لازم نيست.

اگر در مطالعه شواهدي بدست آمد كه احتمال آسيب سیستم عصبی مرکزی و يا بيماري تخريبي گوش وجود داشت، بايستي مطالعه خاص راديولوژيك ناحيه اي درخواست شود. اما اگر ضايعه سیستم تعادلی در شرح حال و معاينه بيماريهاي خاصي چون سرگيجه خوش خيم حمله اي وضعيتي يا منییر باشند، باز هم مطالعه راديولوژيكي ضرورتي ندارد. اما اگر در بيماران اين گروه ( سرگیجه حقیقی گوشی )، بر اساس سن و ريسك فاكتورها، احتمال آسيب مرکزی تعادلی وجود داشته باشد، مطالعه راديولوژيك ضروري ميشود. اگر مطالعة تصویر برداری سیستم عصبی ضروري شد، سوالي كه پيش مي آيد اين است كه سی تی اسکن بهتر است يا MRI ؟ بايستي به اينكه آيا MRI در دسترس است و اينكه تشخيص افتراقيهاي ما چيست، دقت شود .

1- اگر احتمال خونريزي مغزي وجود دارد، سی تی اسکن مغزي كافي است اما سی تی اسکن با قدرت كم بدون ماده حاجب، ارزشی ندارد.

2- اگر احتمال سکته مغزي يا شك به تومور، بخصوص در حفره خلفی مغزی وجود دارد، MRI روش ارحج است. زيرا سی تی اسکن تومور و انفاركتهاي حفره خلفی مغزی را خوب نشان نميدهد .

3- براي بررسي نورينوم آكوستيك حتماً بايستي MRI گرفته شود. زيرا حساسترين تست تصویر برداری براي این تومور است .

 

تشخيص افتراقي ها :

براي تشخيص سرگيجه مفيدترين راه اين است كه ابتدا مشخص كنيم مشكل بيمار مربوط به گوش داخلي  یا مغزی ،  هر دو و يا از هيچكدام است. بيماري كه ضايعه گوش داخلي يا ضايعه مغزی دارد از سرگيجة واقعي شاكي بوده و نيستاگموس هم دارد ( اگر در معاينه ديده نشده از عينك فرنزل استفاده كنيد ). اما بطور عمده در بيماري كه اختلالات متابوليك قلبي عروقي، ريوي و يا ساير مشكلات سيستميك را داراست، علائم ضعف عمومی و احساس سبكي سر ( نه چرخش محيط يا بدن) ذكر مي شود.

تشخيص افتراقيهاي عمده غير وستیبولی بقرار ذيل است:

 1- بیماریهای قلبي : سکته قلبي، آریتمی قلبي، كارديوميوپاتي ها، نارسائی قلبی ، مشكلات دريچه اي، اختلال سينوس كاروتيد.

2- بیماریهای ريوي : هيپوكسي، آسم، نارسائی مزمن ریوی، نارسائی قلبی

3- متابوليك و درون ریز : ديابت (كمي يا زيادي قند خون)، تيروئيدي (پركاري يا كم كاري)،  بيماريهاي پاراتيروئيدي (كم كاري يا پركاري) ، مشكلات غده فوق کلیوی (كوشينگ يا آدیسون )، ايرادات الكتروليتي ، اورمي و ازوتمي .

4- مشكلات گوارشی : تهوع و استفراغ ، اسهال و خونريزي .

5- بیماریهای عروقي : کوآرکتاسیون آئورت ، دیسکسیون آئورت، سندرم ساب كلاوين، تنگي شريان كاروتيد .

6- افت فشار خون وضعیتی : درمانهاي ضد فشار خون، استراحت طولاني در بستر، كمي حجم مايعات بدن، آنمي، نوروپاتي ها .

7- رواني : اضطراب، افسردگي .

هر عاملي كه باعث كاهش جریان خون مغزي شود،  باعث بروز علائم غير وستیبولار ميشود كه در ليست بالا ذكر شده است. بررسی ها بايستي سيستميك بوده و توجه دقيق به داروهاي مصرفي و عفونتهاي احتمالي داشته باشيم . در هر خانمي كه در سنين باروري است مشكلات ناشي از حاملگي را نيز بايستي مد نظر داشت .

 

افتراق ضايعه مرکزی از محیطی :

نكتة بسيار مهم در بيماري كه سرگيجه واقعي دارد اين است كه ضايعه مرکزی را از ضايعه محیطی افتراق داد. ضايعات محیطی در بیشتر موارد علائم شديدي دارند (تهوع و استفراغ) اما بندرت كشنده اند. اما ضايعات سیستم عصبی مرکزی اگر چه ممكن است با علائم خفيفي تظاهر كنند ولي در درصدي از بيماران بسيار خطرناكند. از خصوصيات سرگیجه و نيستاگموس مي توان براي افتراق استفاده نمود. نيستاگموس محیطی اغلب عرضي و چرخشي است و زمان آن كوتاه و جزء كند آن بدور از طرف مشكل دار است اما نيستاگموس مرکزی بهر جهتي ميتواند باشد و عدم ارتباط بين حركات چشم ها اغلب وجود دارد و نكتة بسيار مهم اين است كه :

« در ضايعات مرکزی ، جهت نيستاگموس با طرف ضايعه دار ارتباطي ندارد »

 

درمان

در سرگیجه های غیر واقعی (سيستميك ، متابوليك ) درمان متوجه  علت زمينه اي است كه باعث كاهش جريان خون مغزي شده است و لذا مايعات داخل وريدي ، تزريق خون و پايدار نگهداري سيستم قلبی عروقی و اكسيژن رسانی و عدم مصرف دارويي كه احتمالاً علت زمينه اي است، بايستي انجام شود. در موارد رواني ارجاع به درمانگاه روان درماني ضروري است.

مشكلات سیستم تعادلی محيطي شايعترين علت سرگيجه هستند (85%) ولي خوشبختانه كشنده نيستند و لذا هدف اول در درمان رفع علائم حاد (تهوع و استفراغ) و مهار سرگيجه است. داروهاي آنتي هيستامين و آرامبخش درمان روتين هستند و سپس درمانهاي خاص هر بيماري انجام شود. قانون كلي اين است كه تمامي بيماراني كه سرگیجه مرکزی دارد بايستي بستري شوند و مطالعه دقيق تشخيصي و درماني انجام شود. اكثريت بيماران سرگيجه محیطی را ميتوان بصورت سرپایی ارزيابي و درمان نمود . استثناء در اينحالت بيماراني است كه ضايعه سیستم تعادلی محيطي داشته ولي كسي را بهمراه خود در منزل براي كمك ندارند و يا تهوع استفراغ بسيار بسيار شديد دارد و يا حجم داخل عروقی آنها كاهش يافته است و يا اينكه سن بالا بوده و احتمال تروماي سقوط زياد است.

 


 

[1] - Giddy

[2] - Woozy

[3] - Speech discrimination score

[4] - Auditory brainstem response

[5] - Pure tone audiometry

[6] - Vertigo

[7] - Dizziness

[8] - Head, Ear, Eye, Nose, Throat

[9] - Head shaking

[10] - Thoracic Aortic dissection

[11] - Aortic coarctation

[12] - Subclavian steal Syndrom

[13] - Aniscoria

[14] - Reticular formation

[15] - Direction changing

[16] - Gaze paretic

[17] - Disconjugate

 

   پرينت مطالب

Born on: March 21, 2006