شرح حال و معاينه فيزيكي در سرگيجه

 

شرح حال اولین قدم در یافتن اطلاعاتی است که روند بروز علائم را برای ما آشکار میکند. اولين قدم اين است كه از مريض بخواهیم مشكل خود را توصيف كند و تمام خصوصيات سرگيجه خود را شرح دهد .

در واقع يك شرح حال و معاينه فيزيكي دقيق اساس تشخيص است . هدف از اين فصل شرح اقداماتي است كه بصورت سرپايي و قبل از انجام آزمايشات عملكرد سيستم تعادلی گوش و يا اقدامات تكميلي ديگر، بتواند رويكرد دقيق تشخيصي فراهم آورده و براحتي راه را براي درمان مناسب و بموقع و كافي هموار نماید.

 

شرح حال

مهمترين قسمت ارزيابي يك بيمار مبتلا به سرگيجه شرح حال است . شرح حال دقيق ما را بطرف معاينه دقيق تر رهنمون مي سازد . بيماراني كه سرگيجه دارند علايم خود را بسيار مبالغه آميز ذكر مي كنند و با توصيفات اضافي غير ضروري همراه مي سازند . مثلاً چند بار فلان دارو را استفاده نمودم و   و لذا مهارت و ممارست در شرح حال گيري لازم است تا شرح حالي سازمان يافته انجام شود . عده اي از پرسشنامه سرگيجه استفاده مي كنند(شکل 3-1 ). شرح حال بيمار سرگيجه دار بايستي شامل موارد ذيل باشد :

1- توصيف سرگيجه 

2- شدت علايم

3- موقتي بودن علايم یا مداوم بودن آن

4- عوامل تشديد و يا تسهيل كننده علايم

5- علايم همراه مثل كاهش شنوايي

6- توصيف دقيق حادثه اوليه

7- داروها و مواد مضري كه ممكن است دريافت كرده باشد .

8- بيماريهاي ديگري كه دارد(1) .

 

شکل 3-1: نمونه ای از پرسشنامه برای شرح حال سرگیجه

 

1-      توصيف سرگيجه :

 قدم اول توصيف سرگيجه اي است كه  بيمار از آن رنج میبرد. بايستي توصيف بيمار بر اساس موارد خاص دسته بندي شود. اين موارد عبارتند از:

" سر گیجه واقعی[1] ، احساس سبكي سر، سياهي رفتن چشم ، احساس مواج بودن ، احساس سنگيني و يا بي وزن بودن ، حالت عدم توانايي تمركز ، اختلال عملكرد عضلات بدن و عدم توانايي براي حركت دادن اندامها و يا اختلال هوشياري"

اگر بيمار نميتواند توصيف دقيقي از سرگيجه خود بدهد به حمله اول برگرديد ، زيرا بخاطر منحصر بفرد بودن و وحشتناك بودن ، بيشتر و دقيق تر در ذهن بيمار مي ماند .

الف- سرگیجه در واقع احساس واقعي حركت است كه مي تواند چرخشي يا حركات عرضي يا عمودي محيط باشد ، يا خود بيمار احساس حركت داشته باشد . وجود سرگیجه دليل قاطعي براي ضايعات محیطی سيستم محيطي ( در گوش داخلي ) است ، اگر چه ضايعات مرکزی درتشخيص افتراقي در مقام دوم است .

ب- احساس مواج بودن یا بینائی نوسانی[2] : احساسي است كه تمامي اشياء اطراف حركت دارند و با هر حركتي در سر و بدن بيمار ، اشياء اطراف نيز حركت میکنند. اينحالت بطور عمده در ضايعات دو طرفه سیستم تعادلی گوش ديده ميشود. اگر رفلكس چشمی- تعادلی را نداشته باشيم امكان ندارد چشم بتواند تصاوير را روي جسم زرد ثابت نگه دارد و لذا بيمار در طي راه رفتن و حركت، توانايي خواندن کلمات را نداشته و حدت بينايي بيمار کاهش میابد(فصل فیزیولوژی). اوسيلوپسي در وضعيت ايستاده و ثابت وجود ندارد(2) .

ج- احساس سبکی سر[3] : در بیشتر موارد بعلت اختلالات قلبي عروقي است . افت فشار خون وابسته به وضعیت بدن ( اورتواستاتيك) يا عدم تحمل ورزشي و حملات وازو- واگال و اختلالات متابوليك مثل کاهش قند خون شکایت فوق را بوجود می آورند.  فردی که بیماری اضطراب دارد بدنبال تنفس سریع و تند دچار احساس سبكي سر ميشود . در بيماران کم خون نيز تظاهر فوق مطرح مي شود(3) .

د- اختلال دید[4]: يك علت زمينه اي خاص را مطرح نمي كند ،‌اما در نيستاگموسهايي كه بسيار ظریف باشند و بيمار از سرگيجه واضح شكايت ندارد، امكان دارد كه شكايت عمده تاری دید باشد . بايستي علل ديگر آن كه شامل اختلال عملكرد دو طرفه سیستم تعادلی ، اختلالات انکساری بينايي ، ضايعات عصب بینائی مثلاً در ضایعات تخریبی میلین است، نيز مدنظر باشد .

ه- اختلال هماهنگی[5] : علامت بيماري خاصي نيست و بيماريهاي متعدد مطرح میشوند. ضايعات مرکزی مثل تومور عصب هشتم ، اختلالات سیستم حسی محیطی و التهاب لابیرنت مي توانند باعث بروز اين علامت شوند(4) .

و- کاهش هوشیاری[6] : اختلالات ساختماني و عروقي مرکزی عامل بروز اين حالت است كه معمولاً بهمراه آن عملكرد حركتي بيمار نيز از بين مي رود .

ز- اختلال تمرکز و بهم ریختگی[7] : عدم توانايي تمركز و احساس غوطه وری علايم ضايعه سیستم تعادلی محيطي نيستند. مشكلات متابوليك و روانی و گاهي ضايعات مرکزی توانايي ايجاد اين علايم را دارند . عوارض داروها و استفاده از مواد سمی و يا استنشاق آنها نيز علايم شبه سرگيجه مي دهد(5) .

2- شدت علايم[8] :

 براي درك شدت علايم بايستي عملكردهايي كه بيمار قبل از بروز علايم داشته را بررسي نمود و حداقل سوالات زير از بيمار پرسیده شود .

الف ) آيا توانايي كار و فعاليت در حين سرگيجه را داريد ؟ ايا مي تواند راه برويد، كار كنيد يا رانندگي كنيد؟ و آيا مجبوريد مدت طولاني دراز كشيده ، استراحت كنيد ؟ كارهاي روزانه شما چيست ؟ و آيا سرگيجه باعث شده كه تمامي كارهاي خود را تعطيل كنيد ؟

اكثراً در بیماریهای محیطی تعادلی، علايم در اولین بروز شديد است و به تدريج از شدت آن کاسته میشود. اگر علايم بشدت اوليه ادامه داشته و هيچگونه فروكشي در عرض چند روز تا چندين ماه نداشته باشد ، ضايعه محیطی مطرح نمي شود ، زيرا حتي اگر ضايعه تخريب كامل يكطرفه سیستم تعادلی محيطي داده باشد جبران مغز علايم را ظرف چند روز تا چند هفته برطرف ميكند. استثناء اينحالت در ضايعات تعادلی ناپایدار است كه جبران در آنها مقدور نيست (6) .

3- گذاريي بودن علايم[9] :

الف ) بايد از بيمار در مورد اينكه بروز سرگيجه اي چند ثانيه  ، چند دقيقه ، چند ساعت ، چند روز و يا دائم و پايدار بوده است سوال شده و پاسخ واضح درخواست شود. مواظب باشيد كه به اشتباه نيفتيد . بيمار چون حمله سرگيجه برايش وحشتناك است لذا علايم پس از چرخش اوليه را نيز به حمله اصلي ربط دهد در حاليكه حمله اول ممكن است فقط چند ثانيه بوده باشد.

سرگيجه خوش خيم حمله اي وضعيتي حمله چند ثانیه ای ، حملات گذراي عروقي[10] علايم چند دقيقه اي و منییر حملات چند ساعته براي بيمار بوجود میآورند ولي التهاب ویروسی لابیرنت، چند روز بيمار را درگير مي سازد. اختلالات متابوليك، روانی، سموم و عوارض داروها علايم پايدار مي دهد كه مربوط به سیستم تعادلی نيستند .

ب )  بيمار بايستي حملات رخ داده را بر اساس بروز بصورت هر روزه ، هفتگي، يا ماهيانه و ساليانه ، تقسيم كند(حتي ممكن است فقط يك حمله داشته است).. بعضي بيماريها حملات با تيپ خاصي داشته و جواب به درمان نيز با كاهش تعداد حملات مشخص ميشود(7) .

4 - فاكتورهاي تشديد و تسهيل كننده :

 خوردن بعضي غذاها ، حركت سريع سر ، پهلو به پهلو شدن درتختخواب ، عطسه و سرفه، صداي بلند ، تغيير وضعيت و ورزش عواملي هستند كه باعث بروز سرگيجه در بیماریهای خاصی شده و يا باعث تشدید علائم مي شوند.

مصرف غذاي پر نمك باعث تسهيل حمله حاد منییر مي شود . بيماري كه بدنبال خوردن غذاي خاصي سرگيجه مي گيرد، حساسيت غذايي را مطرح مي سازد . حركت سر و پهلو به پهلو شدن در رختخواب از علل تشديد كننده و ايجاد كننده علايم در بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی است، ولي هر گونه حركتي در سر مي تواند در سیستم تعادلی گوش محرك محسوب شود . سرگيجه اي كه با واسطه سرفه و عطسه بوجو میآید احتمال نشت پری لنف و يا اختلالات سیستم عصبی مرکزی ( افزايش فشار داخل مغزی ) را مطرح ميكند.  در بيماري منییر و سیفليس وقتي كه چسبندگی در لابيرنت رخ داده باشد ، سیستم تعادلی گوش در برخورد با صداي بلند تحريك شده و سرگيجه رخ مي دهد که به اینحالت پدیدۀTullio  گویند.  توجيه اينحالت اين است كه از طريق کف دریچه بیضوی ،كشيدگي به اوتریکل و ساکول منتقل ميشود و تحريك شديدي حادث ميشود (8).  سرگيجه اي كه با فعاليت ورزشي و تغيير وضعيت بدن حادث شود مشكلات قلبي عروقي را مطرح مي سازد ( در اين حالت معمولا سرگیجه بارز ديده نميشود )‌.

5 - علايم همراه[11] :‌

 بيماري كه درگيري سیستم تعادلی گوش دارد از تهوع و استفراغ شاكي است . وجود كاهش شنوايي ، وزوز گوش ، احساس پري گوش و ترشح چركي از گوش ،‌ باز هم به نفع درگيري سیستم تعادلی گوش محيطي است . در منییر سه علامت اول و در عفونت مزمن گوش پيشرفته و عارضه دار[12] ترشح چركي و سرگيجه وجود دارد .

سرگيجه اي كه همراه دوبيني ، اختلال گفتاری ، ضعف و اختلال حس است علامت درگيري سيستم عصبی مرکزی است كه حملات گذرای ايسكمي و سكته مغزي[13] و مولتيپل اسكلروزيس مثالهاي آن هستند .

 بيماري كه علايم اسكوتوم و بینایی تونلی[14] و فلاشهاي نوراني به همراه سرگيجه ذكر مي كند بايستي ما را به ياد ميگرن بيندازد . وجود ناراحتي قفسه سينه و كوتاهي تنفس و تپش قلب دلايلي بر وجود مشكلات قلبي است . اختلال حسی علامت ضايعه مرکزی است اما بي حسي اطراف دهان و سوزن سوزن شدن در انگشتان علايمي از تنفس تند در بیماریهایی مثل اضطراب است .

سقوط  علامت غير اختصاصي است اما حملات سقوط[15] علامت ويژه اي است كه در بيماريهاي نارسايي عروق بازیلار ، تشنج ، حمله های Tumarkin در منییر  و در بيماريهاي قلبي يا وازواگال ديده ميشود (9) . 

6- حادثه اوليه  :

 بايستي از بيمارخواست كه اولین حمله را بخاطر آورده و توضيح دهد. چون اطلاعاتي كه درحاشيه آن بدست مي آيد، ما را براي تصميم گيريهاي مهمتر هوشيارتر مي سازد . بيماري كه در طي پرواز يا غواصي يا آسیب غیر نافذ دچار سرگيجه شده با بيماري كه بطور خودبخودي و ناگهاني بدون هيچ مقدمه اي سرگيجه پيدا كرده است، تفاوت در علت زمينه اي دارند . در نشت پری لنف، تغيير فشار در گوش باعث بروز سرگيجه ميشود. لذا بايستي به بيمار در مورد پرواز و غواصي هشدار داد. آسيب گوش داخلي و يا سیستم عصبی مرکزی در ترومای غیر نافذ مهم است ولي بيماريهاي مثل منییر حمله حاد و خودبخودي دارند .

7- داروها و سموم :

 داروهايي كه بيمار خودش مي خورد يا در طي بستري استفاده كرده، آنتي بيوتيكهاي وريدي و بخصوص آمينوگليكوزيدها،  بايستي كامل ليست شود. 10 تا 20% بيماران سرگيجه اي شرح حال واضح دارويي دارند . اختلال فشار وضعیتی در مصرف داروهاي ضد فشار خون شايع است.  آرامبخش ها و ضد افسردگي ها باعث اختلالات عملكردي سیستم عصبی مرکزی مي شوند . بايستي تماس بيمار با جيوه، سرب و سموم ارگانيك و شغلي دقيق بررسي شود، چون آسيب مخچه اي و سیستم عصبی مرکزی بوجود مي آورند(10) .

8- سایر بیماریها :

 تعادل صرفاًُ وابسته به سیستم تعادلی گوش ‌نيست و  درگيريهاي چشمي و حسی عصبی   نيز قادرند علايم عدم تعادل براي بيمار ايجاد ميكنند .

اختلالات ديد : كاهش ديد و آسيب شبکیه ای ، جراحي آب مروارید و يا استفاده از عينك جديد ممكن است سرگیجه ايجاد كنند . اين علامت در افراد پير شايعتراست .

اختلالات حسی محيطي : در ديابت و مصرف زیاد الکل ، كمبود ویتامین بی 12 باعث آسيب سيستم حس محیطی عمقی مي شوند .

بيماري قلبي : علائم در این بیماران سبكي سر و سرگيجه است. مشكلات دريچه اي و نارسايي و آریتمی های قلبی مسبب این علائم هستند. اين گروه بيماران عمدتاَ احساس سرگیجه[16] دارند .

اختلالات رواني : دراين حالت سرگیجه بصورت بارز نیست و عمدتاً احساس سرگیجه  وجود دارد. اين مشكلات شايع بوده و شامل استرس ها ، اضطراب ، افسردگي و هستند . شرح حال دقيق و بررسي مشكلات رواني قبلي بسيار كمك كننده است . حملات هراس كه با احساس سرگیجه، ‌ضعف، اختلال حسی، تعريق شديد، كوتاهي تنفس و تند نفس كشيدن تظاهر مي كند، نبايستي با سرگیجه بارز اشتباه شوند(11) .

معاينه فيزيكي

با توجه به گسترده بودن علل ايجاد كننده و تقسيم آن به سرگيجه هاي واقعي و احساس سرگیجه و وجود ارگانهاي مختلف دخيل در تعادل، تشخيص افتراقي هاي وسيعي پيش روي ماست. ولي شرح حال دقيق، تاحد زيادي از تعداد تشخیص افتراقی ها میکاهد.  معاينه فيزيكي بايد دقيق بوده و ارگانهاي درگير در تعادل را كامل بررسي كند تا به تشخيص اصلي نزديك شويم .

معاينه گوش، معاينات عصبی، بررسي سيستم قلبي عروقي و بررسي چشمها ضروري بوده ولي نحوه رويكرد ما وابسته به يافته هاي شرح حال است. معاينات عصبی شامل بررسي اعصاب مغزی، تستهاي مخچه اي، تست رومبرگ، حركات چشم،  بررسي نحوه راه رفتن و معاينه سيستم حسي و حركتي بيمار مي باشد. در شك به مشكلات روانی، تست تنفس تند كمك كننده است. در اين تست اگر يك دقيقه تنفس تند ( تنفس عمقي و قوي ) باعث بروز علايم شود تست مثبت تلقي مي شود .

در مورد سرگيجه واقعي تنها علامت عینی، نيستاگموس است و معاينه گر درمعاينه اول بايستي متمركز به كشف آن و درك خصوصيات آن شود.

نیستاگموس:

نيستاگموس بطور كامل در فصل خود شرح داده شده است. ‌ولي بطور خلاصه: نيستاگموس حركات غير ارادي و تكراري چشم هستند كه بر اساس جهت، راستا ، شدت و مانورهاي ایجاد کننده توصيف ميشود. در معاينه بايستي حتماً بيمار عينك فرنزل داشته باشد ‌زيرا تطابق باعث مهار شدن نيستاگموس در بيمار ميشود. اين حالت بخصوص در ضايعات سیستم تعادلی شايع است ولي نيستاگموس مرکزی با تطابق مهار نمي شود. عينك Frenzel بیست ديوپتر مثبت است و منبع نوراني داشته ، لذا چشم بيمار را بزرگ و روشن كرده و  معاينه حركات چشم را تسهيل مي كند(شکل3-2 ) .

 

 

شکل 3-2: عینک فرنزل

خصوصیات نیستاگموس:

الف ) جهت: ‌جزء كند نيستاگموس معمولاً بطرف لابيرنت مبتلا است. جزء تند نيستاگموس بر اساس قرارداد جهت نيستاگموس است. نيستاگموسها يا بطرف راست يا بطرف چپ ضربان دارند. اگر نیستاگموس چرخشي باشند بايستي از لحاظ هم جهت بودن یا نبودن با جهت حرکت عقربه های ساعت تقسيم شوند. خصوصيت مهم نيستاگموس متغییر یا ثابت بودن جهت آن است[17]. نيستاگموس جهت متغییر علت مرکزی دارند ولي نيستاگموس جهت ثابت از ضايعات محیطی منشا میگیرند(12).

ب) راستا : نيستاگموس ممكن است عرضي، چرخشي يا عمودی باشد. نيستاگموسهاي محيطي يا عرضي يا عرضي- چرخشي هستند[18]. نيستاگموس هايي كه خالص عمودی هستند ( ضربان به طرف پائین یا بالا )[19] بطورقوي مطرح كننده ضايعات مرکزی است (13).  به این نکته ظاهرا ساده دقت کنید، نگارنده بیماری را مشاهده و معاینه نمود که نیستاگموس خالص عمودی داشت. متاسفانه به تاکیدات جهت مراجعه فوری به متخصص مربوطه اعتماد نکرده و حاضر به اسکن مغزی هم نشد و پس از 6 ماه و پیشرفت علائم، بالاخره تشخیص تومور مخچه مسجل شد.

ج) حدت و شدت:  وقتي نيستاگموس خودبخودي ديده ميشود شدت آن به سه درجه تقسيم مي شود . درجه بندي براساس اثر جهت حرکت چشمی بر نيستاگموس است .

1- اگر وضعیت قرار گیری چشم  بطرف جهت فاز تند،  باعث بروز نيستاگموس شود، درجه يك محسوب مي شود. اين نوع، ضعيف ترين نيستاگموس است.

2- بروز نيستاگموس در وضعیت چشمی خط وسط، نمایانگر نیستاگموس درجه دوم است

3- درنهايت قوي ترين نيستاگموس، وقتي است كه وضعیت چشمی بطرف فاز كند باشد.

در نيستاگموس هاي محیطی قانون الکساندر مصداق دارد. بدین صورت که نگاه كردن بطرف فاز تند نيستاگموس باعث افزايش ارتفاع نيستاگموس ميشود. اين حالت در ضايعات مرکزی وجود ندارد (14).

د) مانورهای محرک: با حركت انگشتان در جلوي چشمان بيمار بصورت  عرضي و در محدوده بينايي، تست های چشمی انجام ميشود. اگر اين عمل باعث بروز نيستاگموس شود، تست مثبت است. مانور Dix-Hallpike نيز از مانورهاي محرك نيستاگموس است كه در تشخيص سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كاربرد دارد( شکل 3-3 ). لازم به ذكر است كه  اگر چشم خود را بطرف راست يا چپ، بيش از 40 درجه چرخش دهيم فرد سالم نيز دچار نيستاگموس مي شود.

 

شکل 3-3 : نحوۀ انجام مانور هال پایک: دقت کنید که سر 45 درجه بطرف گوش مبتلاست

 

نيستاگموس با فلج خیرگی[20] ، علامت ضايعه مرکزی است. در اين حالت توانايي حفظ وضعیت چشمی عرضی وجود ندارد. وقتي بيمارتلاش ميكند بطرف راست يا چپ نگاه كند، آرام آرام چشم بطرف خط وسط بر مي گردد و ناگهان حركتي سريع آنرا به کنار مي كشد ولي مجدداً بطرف خط وسط برگشت رخ ميدهد. پس در وضعیت چشمی عرضی راست، ‌نيستاگموس با ضربان بطرف راست رخ ميدهد. شايعترين علت بروز اين نوع نيستاگموس استفاده از الكل يا ضد تشنج ها و ضايعات خاص مرکزی مثل مولتیپل اسکلروز و مياستني گراويس و آتروفي مخچه است. درشرایط طبیعی اين نوع نیستاگموس را میتوان درريكاوري اتاق عمل بعد از بيهوشي ديد(15).

معاينه گوش :

معاینه دیدن گوش براي بررسي ضايعات گوش مياني، اوتيت حاد و مزمن يا علايم كلستاتوم ضروري است. در التهاب حاد گوش، احتمال گذر سموم ازدريچه بيضي و ايجاد التهاب غیر چرکی لابیرنت[21] وجود دارد. در اوتيت مزمن گوش میانی با یا بدون كلستاتوم،  تخریب لابيرنت و فيستول رخ داده و امكان بروز التهاب لابیرنت سروز يا حتي چركي وجود دارد. کشف وجود فيستول با انجام تست فیستولا با استفاده از اتوسكوپ پنوماتیک مقدور است. اگر فشار مثبت در كانال گوش ايجاد كنيم ، بروز نيستاگموس نمایانگر تست مثبت است که جهت آن بطرف همان گوشي است كه اتوسكوپي با فشار مثبت اعمال شده است. در عفونت مزمن گوش میانی، بروز سرگیجه واقعی علامت خطر و اورژانس جراحی گوش است (16).

معاينه سيستم عروقي :

 اختلالات خونرسانی به سیستم تعادلی مركزي و يا محيطي باعث بروز سرگيجه مي شود. بررسي فشارخون وضعیتی و معاينه قلبي و ريتم آن در تشخیص آریتمی ها اهميت زيادي دارد. گردن از نظر بروئی عروق و سوفل بايستي بررسي شود.

معاينات عصبی :

 اعصاب مغزی، عملكرد مخچه اي، بررسي رفلكسهاي سیستم تعادلی و ارزيابي سيستم حسی عمقی و درنهايت معاينه سيستم هاي حرکتی و حسی، كليات معاينات عصبی در بيماران مبتلا به سرگيجه است. ضعف، گرفتگی عضلات و حالت دستکش- جوراب علامت نوروپاتي محيطي است كه دراختلال كاركرد سيستم درک حس عمقی بوجود میآید.

1- اعصاب مغزی :

 از عصب II تا XII را ميتوان براحتي بررسي نمود. حدت بينايي ( عصب II )، حركات عضلات چشمي ( اعصاب III ، IV و VI )، حس صورت ( عصب V )‌، حركات عضلات صورت ( عصب VII )، عملكرد شنوايي و تعادلي ( عصب VIII ) معايناتي است كه بايستي انجام شود. چارت اسنلن و تست ارزیابی محدوده بينايي، وضعیت حركات چشمی را بررسي ميكند.

با استفاده از نوك يك آپليكاتور پنبه اي و تماس آرام آن به صورت، گونه، چانه و پيشاني در دو طرف و سوال درمورد قرينه بودن احساس بيمار، ميتوان عصب V را بررسي نمود. همزمان رفلكس قرنیه را مي توان ارزيابي نمود بشرطي كه بيمار بطرف مقابل نگاه كند و دست معاينه گر را نبيند، با لمس قرنیه پلك زدن رخ ميدهد. اگر واكنشي وجود نداشت يا ضعيف بود و  حس صورت و حس قرنیه كاهش يافته باشد بايستي به فكر ضايعات راس پتروس و نيز تومور عصب هشتم باشيم.

اسپاسم نیمه صورت[22] علامت بيش فعالي عصب هفت است.  در ضايعات مرکزی تر[23]، اختلال بصورت بی حسی يا فلج عصب هفت است اما عملكرد عضلات پیشانی و عضلات چشمی حفظ مي شود. درضايعات راس پتروس ( كلستاتوم و كلسترول گرانولوما ) و شوانوم عصب هفت و شوانوم عصب هشتم اختلال عملكرد هفت و اختلال تعادل رخ ميدهد.بررسي عملكرد رفلكس چشمی- تعادلی با استفاده از تست هاي تکان شدید سر[24] ( شکل 3-4 ) و تست تیزبینی دینامیک[25] مقدور است. در تست اول سر بيمار 15 تا 20 بار چپ و راست سريع گردانده شده و يكدفعه قطع ميشود. بروز نيستاگموس علامت اختلال در راههاي (رفلکس تعادلی- چشمی) است.

 

شکل 3-4: نحوه انجام تست تکان سر

 در تست دوم ابتدا چارت اسنلن بررسي و سپس سر بيمار بطور راندوم چند بار چرخانده ميشود ، سپس مجددا  چارت اسنلن توسط بيمار خوانده ميشود ، تست مثبت بدين صورت است كه بيمار حداقل دو خط يا بيشتر افت حدت بينايي پيدا كند كه علامت اختلال در رفلکس چشمی - تعادلی است ( دو طرفه )(17).

2- تست هاي مخچه اي :

 ضايعات خط وسط (در ناحیه ورميس) مخچه باعث اختلال راه رفتن بخصوص راه رفتن نوع تنه ای مي شوند. علامت دوم در این ضایعات لرزش یا ترمور قصدی[26] است. درحالي كه ضايعات نیمکره ای  باعث اختلال در كنترل حركات ظريف شده و لذا بعنوان مثال تست انگشت به بینی[27] اختلال مي يابد.

براي بررسي اختلال راه رفتن از بيماربخواهيد كه قدم زدن جفت پا[28] انجام دهد. دربررسي حركات ظريف،  بيمار قادر نيست انگشت خود را دقیقاً به بيني بزند يا به انگشتان معاينه گر برساند و در واقع اختلال درک فاصله[29] دارد. اگر بخواهيم سريع بيمار دستش را از حالت پرون به وضعیت سوپاین و بر عكس تغيير جهت دهد، دچار اختلال عملكرد مي شود[30] (18) .

3- تست بینایی- حرکتی :

اين تست براي بررسي ساكاد و پرسوئيت استفاده مي شود. از بيمار مي خواهيم انگشت ما را نگاه كند و سريع انگشت را 30 درجه بطرف راست يا چپ جابجا می کنیم. حركات تند[31] و کند[32] علامت اختلال ساكاد است یعنی بجای حرکت ظریف و یکنواخت چشمی، حرکاتی تند یا کند که از حرکت انگشت ما عقب و جلو می افتد دیده میشود.  سپس از بيمار می خواهیم انگشت معاينه كننده را كه آرام بطرف راست يا چپ مي چرخد، دنبال كند . حركات چشم بيمار، بايستي آرام و نرم و بصورت پاندولي باشد ( پرسوئيت طبيعي ) و هيچ حركات شديدي ساكادي نداشته باشد . اگر اين دو تست اختلال داشته باشند مشكل بيمار در سیستم عصبی مرکزی است .

4- تست بررسی سیستم تعادلی – نخاعی[33]

سيستم تعادلی نخاعی مجموعه اي پيچيده از رفلكس هايي است كه در مفاصل متعددي باعث حفظ قوام عضلات و لذا برقراري ايستائي مي شوند . نتيجه آن عدم تاثير جاذبه و جلوگيري از سقوط است . براي بررسي اين رفلكسها بايستي از تست رومبرگ و قدم زدن[34] استفاده شود :

 از بيماربخواهيد صاف و جفت پا بايستد، اگر مشكل تعادلي پيدا نكرد، بگوئيد چشمان خود را ببندد، اگر احساس عدم تعادل و تمايل به افتادن به طرفي رخ داد، تست رومبرگ مثبت است .

 براي بررسي راه رفتن :  بيمار بايستي جلو برود و با برگشت 180 درجه اي برگردد يا درمسيري به شكل 8 انگليسي حركت كند . همچنانكه مي دانيد اگر چشم بيمار را ببنديد يكي از سه سيستم دخيل در تعادل حذف ميشود و اگر از بيمار بخواهيم بر روي ابر ضخیم ( 15 سانتي متري ) بايستد سيستم حسی محیطی را دچار اختلال كرده ايم و اگر باز هم بيمار تعادلش را حفظ كند دال بر سلامتي سیستم تعادلی گوش است(19).


 

[1] - Vertigo

[2] - Oscillopsia

[3] - Light headedness

[4] - Blurred vision

[5] - Incoordination

[6] - Loss of consciousness

[7] - Disorientation

[8] - Severity

[9] - Temporal pattern

[10] - Transient ischemic attack

[11] - Associated symptoms

[12] - Complicated chronic otitis media

[13] - Strok

[14] - Tunnel vision

[15] - Drop attack

[16] - Dizziness

[17] - Direction fixed or changing

[18] - Horizontal or horizontal rotary

[19] - Up beat or Down beat

[20] - Gaze paretic nystagmus

[21] - Serous labyrinthitis

[22] - Hemifacial spasm

[23] - Supranuclear

[24] - Head shaking

[25] - Dynamic visual acuity

[26] - intention tremor

[27] - Finger to nose

[28] - Tandem gait

[29] - Dysmetria

[30] - Dysdiadochokinesia

[31] - Overshoot

[32] - Undershoot

[33] - Vestibulospinal

[34] - Gait

 

   پرينت مطالب

Born on: March 21, 2006