سرگيجه خوش خيم حمله اي وضعيتي[1]

 

سرگيجه خوش خيم حمله اي وضعيتي شايعترين سرگيجه با منشا محيطي است. در این فصل بطور اجمالي به بيماري پرداخته و درمانهاي مانوري و ساده آن توضيح داده ميشود. يادگيري اين مانورها باعث درمان سريع بيماران شده و حس اعتماد به پزشك را بطور بارزي افزايش ميدهد.

شايعترين علت بروزسرگيجه با منشاء گوش داخلي، سرگيجه خوش خيم حمله اي وضعيتي است(1) . در يك درمانگاه معمولي بررسي سرگيجه، 17 % مراجعه كنندگان داراي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی هستند(2). اين بيماري ‌براحتي قابل تشخيص و براحتي قابل درمان است. اولين بار اين بيماري توسط Barany در سال 1921 توصيف شد : "حمله سرگيجه موقعي براي بيمار خانم رخ ميداد كه بطرف راست ميخوابيد و با خوابيدن بطرف راست سرگيجه چرخشي شديدي حادث ميشد. حمله 30 ثانيه طول كشيده و باعث تهوع و استفراغ مي شد . در چرخش به چپ و دراز كشيدن به پشت هيچ علايمي بروز نمي كرد " (3). پس از اين توصيف بود كه فعاليتها درجهت شناسايي و درمان بيماري متمركزتر شد و در نهايت به كشف علت و درمان آن منجر گرديد.

قبل از شروع بحث بيماري باليني به نكات مهمي از آناتومي و فيزيولوژي اشاره شود:

در سیستم تعادلی گوش سه كانال نيم دايره اي وجود دارد اين كانالها حركات زاويه دار (چرخشي و قوس دار) را متوجه مي شود و هر كانال نسبت به ديگري قائم قرار گرفته است(شکل1-9).

 

شکل 1-9 : نحوه قرا گیری کانالهای نیم دایره ای

 

 در انتهاي هر كانال تورمي وجود دارد كه آمپولا نام دارد. درون كانال پر از آندولنف است. درون آمپولا يك توده ژلاتيني به نام کوپولا قرار گرفته است و وزن مخصوص آن برابر آندولنف بوده و لذا درون آن  غوطه ور است. اين توده ژلاتيني بر روي سلولهايي كه با دارا بودن مژه هاي با ارتفاع متفاوت پلاريزه هستند، قرار گرفته است. حركات كوپولا با واسطه موج حركتي آندولنف باعث تحريك يا مهار سلول موئي ناحيه آمپولا ميشود. تحريك يا مهار سلول بستگي به جهت حركت و محل قرارگيري آمپولا در هر كانال نيم دايره اي دارد. بايستي بدقت متوجه بود كه كوپولا يك سد غير قابل نفوذ در مجرای کانال ايجاد كرده و رسوبات فقط ميتوانند از كانال نيم دايره اي بدرون آمپولا وارد شوند ولي از آن رد نمي شوند(شکل2-9).

 

شکل 2-9 : حرکت آندولنف باعث حرکت کوپولا و افزایش پیام های عصبی میشود

 

درحركت آندولنف برخلاف محل آمپولا[2]، جريان آندولنف بطرف قوس كانال است اما حركت بطرف آمپولا در واقع جریان آندولنف برخلاف قوس کانال است[3]. در صورتیکه محرک حرکتی در كانالهاي فوقاني و خلفي جابجايي و خم شدن كوپولا از نوع بدور از اوتریکل[4] ایجاد کند، مهار عصبی رخ ميدهد اما اگر خم شدن كوپولار به طرف اوتریکل[5] باشد تحريك رخ ميدهد. دقيقاً بر عكس حالت فوق دركانال عرضی است يعني ، خم شدن كوپولا بطرف اوتریکل مهاري و بدور از اوتریکل تحريكي است. علت اینحالات را در تفاوت قطبیت سلولها ی موئی در هر آمپولا است ( بخش فیزیولوژی ).

نيستاگموس به حركات ريتمي و تكرار شونده چشم ها اطلاق ميشود. تحريك كانالهاي نيم دايره اي بطور شايع باعث بروز نیستاگموس ضربانی مي شود. خصوصيت آن اين است كه داراي يك فاز حركتي آرام و بدنبالش فاز حركتي تند است كه چشم را به محل اوليه بر مي گرداند. بر اساس فازتند، نيستاگموس را از نظر جهت ضربان تقسيم مي كنند . نيستاگموس يا عرضي است يا عمودی يا چرخشي و يا مخلوط اينها است ( بخش نیستاگموس را مطالعه کنید ).

نيستاگموس ژئوتروپیک به نيستاگموسي گفته مي شود كه بطرف زمين ضربان مي زند در حالي كه انواع آژئوتروپیک نيستاگموسي است كه بطرف مخالف زمين ضريان مي زند .

 

مروري بر تاريخچه بيماري سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی

بيماري سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی براي اولين بار در سال 1921 توسط Barany توصيف شد. او تظاهر اصلي این بیماری که شامل اجزاء عمودي و چرخشي نيستاگموس، دوره كامل نيستاگموس و خستگي پذيري نيستاگموس و سرگيجه است را تشخيص داد. اما وي نيستاگموس را با مانور وضعيتي مرتبط ندانست و بطور اشتباه نتيجه گيري كرد كه يك اختلال در كد كردن غلط موقعيت سر توسط اتوليت ها مسئول نشانه ها و علايمي است كه او كشف كرده بود. در سال 1952  آقایان Dix و Hallpike اين مسئله را در گروهی بزرگ از بيماران گزارش كردند. آنان مانور Dix-Hallpike را براي ايجاد نيستاگموسي كه در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی رخ ميدهد شرح دادند. يافته هاي آنان در طي مانور عبارت بودند از:

1-     تاخير تا شروع سرگيجه

2-     ويژگي وضعيتي دوره  نيستاگموس

3-     ‌ برگشت پذيري با بازگشت بيمار به حالت نشسته

4-     خستگي پذيري با آزمونهاي مكرر

 آنها مستقيماً  اختلالات لابيرنتي را مسئول بيماري اعلام كردند. اما اشتباهاً آنرا ناشي ازيك اشكال اتوليتي دانستند(4). Schuknecht مطالعات قبلي در مورد سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی را مورد بررسي مجدد قرار داد كه شامل بافت شناسی استخوان گیجگاهی در چندين بيماري بود كه بيماري را تجربه كرده بودند. ايشان تخريب وسيع ساختمانی وسيع اوتريكل را در اين بيماران و تخريب ديگر ساختارهايي كه توسط شريان وستیبولار قدامي تامين مي شوند را مشاهده كرد. امكان تحريك اوتریکل و ساکول را پيدا نكرد لذا به اين نتيجه رسيد كه مسئول بيماري اتوليت ارگانها نيستند و احتمال دخالت كانال خلفي و درگيري کریستای آنرا مطرح ساخت(5). بر طبق نظريه Schuknecht ، بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی توسط اتوكونياي آزاد شده از يك اوتریکل که در وضعیت هاي خاص كوپولاي كانال خلفي را جابجا ميكند، ايجاد ميشود. او ابتدا چنين فکر کرد كه حركت آمپولوپتال (مهاري) در آندولنف كانال خلفي، مسئول علائم بيمار است. اما مشاهدات  Herbert خلاف اينرا ثابت كرد(6). بعدها Schuknecht تئوري اش را اصلاح كرد و مطرح كرد كه فراتر از موضوع حركت اتوكونياي نرم دركانال خلفي ، سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی بعلت تجمع اتوكونيا بر روي كوپولاي كانال خلفي ايجاد ميشود كه وي آن را رسوبات کوپولا[6] ناميد(7). Schuknecht و Ruby تجمعات يك ماده را كه بنظر مي رسيد اتوكونيا باشد در 149 مورد از 391 نمونه استخوان در 245 بيمار( 37%) گزارش كردند. بيشتر اين نمونه ها (58%) در كانال خلفي واقع شده بودند(8). اما تئوري رسوبات کوپولا بر روی کوپولا، فاز تاخير،  دوره كامل نيستاگموس، بازگشت نيستاگموس در وضعيت نشسته و ماهيت ناگهاني اختلال را خيلي ضعيف توجيه میكرد.

Ruby ، Hall و Mc-Clure مجدداً احتمال اينكه بیماری ميتواند نتيجه يك انحراف كوپولاي كانال خلفي بعلت حركت رسوبات درون كانال خلفي باشد را بررسي كردند(9)(10)(11). آنها ابراز كردند كه مكانيسم سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی بصورت تئوريك  بر پايه خستگي پذيري نيستاگموس تعيين شود. تصور آنان اينگونه بود كه فرم خستگي ناپذير نيستاگموس نتيجه تجمعات ثابت بر روي كوپولاي خلفي باشد( رسوبات کوپولا )، درحاليكه فرم خستگي پذير بعلت حركت ماده آزاد شناور درون مجراي نيمدايره خلفي است ( رسوبات کانال یا کانالولیتیازیس[7] ).

بيشتر بيماران مبتلا ، نيستاگموسي داشتند كه بر پايه حركت ماده در لومن كانال خلفي توجيه مي شد. تئوري بازسازي شده Ruby ، Hall و Meclure شامل پنج مشخصه بارز كانال خلفي در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی است :

1- مكانيسم رسوبات کانال،  تاخير نيستاگموس بعنوان يك نتيجه از زمان لازم براي حركت ماده در محدوده كانال خلفي را توجيه مي كند.

2- مدت زمان نيستاگموس با طول زمان لازم براي تراكم ماده جهت رسيدن به پايين ترين قسمت كانال ارتباط مستقيم دارد.

3- اجزاي عمودي و چرخشي نيستاگموس مطابق با حركات چشمي هستند كه با تحريك كانال خلفي در حيوانات آزمايشگاهي ايجاد ميشد.

اگر بيمار بدور از گوش مبتلا نگاه كند، نيستاگموس عمدتا عمودي رخ خواهد داد و نيستاگموس عمدتا چرخشي موقعي بروز ميكند كه بيمار به طرف گوش مبتلا نگاه كند.

 مطالعات حيواني نشان مي دهد كه تحريك آمپولوفوگال  كانال خلفي سبب انقباض يكطرفه عضله مایل فوقانی همانطرف و عضله مستقیم تحتانی در طرف مقابل مي شود. محور چرخشي اين عضلات با وضعيت ميدان ديد تغيير مي كند.

4- بروز نيستاگموس معكوس وقتي كه بيمار در وضعيت نشسته قرار مي گيرد  بعلت حركت به سمت عقب  ماده در درون كانال خلفي بطرف آمپولا است كه منجر به انحراف آمپولوپتال  كوپولا ميشود.

5- خستگي پذيري نيستاگموس بدنبال تكرار تست وضعيتي Dix-Hallpike ، بدليل  انتشار رسوبات در كانال است.

دليل ديگر تایید کننده مكانيسم رسوبات کانال، مشاهده ماده ژلاتینی ویژه ای است که در خلال اعمال جراحي تخریبی(  برای کنترل سرگیجه )  در طول بازوي بلند كانال خلفي در مبتلايان به بیماری دیده شده است ( شکل 3-9 ).

 

شکل 3-9 : رسوبات درون کانال نیمدایره ای عامل بروز سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی

 

بطور خلاصه سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی در زمانيكه يك كانال نيم دايره اي به جاذبه حساس ميشود ، رخ ميدهد( شکل 4-9).

 

شکل 4-9 : دو تئوری مطرح در مورد مکانیسم بروز سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی  تئوری رسوبات کانال مورد قبول تر است.

 

اپيدميولوژي :

سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی  شايعترين نوع سرگيجه ای  است كه توسط متخصصین گوش و حلق و بینی ديده ميشود. تخمين شيوع آن با توجه به دوره خود بخود بهبود یابنده بيماري، مشكل است. بروز آن از 7/10 در 100000 تا 3/17 در 100000 در ژاپن و 64 در 100000 در مینسوتا متفاوت است(12)(13)(14). سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی دو برابر بيش از بيماري منییر تشخيص داده مي شود(15). با افزايش سن، شیوع آن بالا میرود. اما بيماراني با نشانه ها و علايم كلاسيك بيماري در سن 11 سالگي نيز گزارش شده است(16). بنظر ميرسد افزايش خفيف درشيوع سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی بين زنان تقريباً 5/1 به 1 تا 2 به 1  (دو برابر در خانمها بیشتر ) وجود داشته باشد(17)(47). آمار بسيار متفاوت است و اغلب اين آمار تخمین کمتر از واقعیت دارند. زيرا در بعضي از بيماران بهبود خودبخودي رخ ميدهد. آنچه مسلم است اين است كه بيماري در خانمها و سنين بالا شايعتر است اما در جوانان و بدنبال ضربه، درصد شيوع جنسي بيماري يكسان است(18) . دهه شايع بيماري بين دهه 5 تا 7 مي باشد(19). در بررسي افراد مسن مشخص مي شود كه 9% داراي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی تشخيص داده نشده بوده اند(20) . معمولاً يك كانال در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی درگير است. اما گاهي  کانال عرضی نيز بطور همزمان درگيرمي شود. در طي مانور درماني امكان اين وجود دارد كه بیماری كانال خلفی به عرضی تبديل شود(21) .

علل سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی   :

در بسياري از بيماران هيچ علت زمينه اي پيدا نمي شود و لذا 50 تا 70 درصد بيماران در گروه اولیه با منشا نامعلوم قرار مي گيرند(22) . شايعترين علت نوع ثانويه ناشی از ضربه است(23). در 7 تا 17% بيماران ، عامل زمينه اي ضربه تشخيص داده مي شود(22) . آسيب ناشی از ضربه در سر باعث آزاد شدن درصدي از اتوکونیا شده و درون آندولنف غوطه ور شده و با اين مكانيسم باعث بروز بيماري ميشوند.

نوريت عصب تعادلی از بيماريهايي است كه در درصدي از بيماران در نهايت باعث بروز علائم مي شود. بعبارت دیگر نوريت وسيتبولار  در 15 % موارد عامل بیماری است(23) . ثابت شده كه بيماري منییر نيز با سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی  رابطه تنگاتنگي دارد. در 31% بيماران  علايم و كرايترياهاي منییر نيز وجود دارد. البته اين آمار از 5/0 تا 31 % متفاوت بوده است(15). بررسي های جديد رابطه بارز بين ميگرن و سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی را ثابت كرده است(24). دراين بيماران عود پس از درمان بارزتر است. اسپاسم عروق لابيرنتي را عامل اين حالت مي دانند(25). پس ازجراحي گوش بخصوص استاپدكتومي نيز عارضه سرگيجه بصورت بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی شايع است(26). لذا جراحيهاي گوش نيز از علل ثانويه بروز بیماری است(27). رابطه استراحت طولانی در بستر و بیماری ثابت شده است(28). در مطالعه جامع منتشر نشده توسط مؤلف، قريب به 85% بيماران مبتلا به سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی بدنبال استرس روحي و يا فيزيكي دچار حمله حاد بیماری شده بودند و عواملي كه باعث دهيدره شدن بيماران شود ،  تاثير بسزايي در بروز حمله دارد .

علائم کلی بیماری

بيمار مبتلا، سرگيجه چرخشي شديدي را با تغيير موقعيت سر و بدن تجربه مي كند. شايعترين زمان بروز اين نشانه ها وقتي است كه بيمار در رختخواب غلت ميزند يا در هنگام رفتن به رختخواب و دراز كشيدن و ايجاد وضعیت  وضعیت خوابیده به پشت است(29) . بيماران اغلب موقع غلتيدن با سرگيجه از خواب بيدار مي شوند. غلتیدن بهمان سمت ، باز هم برای بیمار علائم را بدنبال دارد. بعنوان مثال بيمار بیان میکند كه سرگيجه موقعي كه به طرف راست غلت ميزند شروع مي شود ولي در طرف چپ اين طور نيست. بيماران همچنين علائم مشابهي را درحالات زير تجربه مي كنند : هنگام برخاستن از وضعيت خم شده، به بالا نگاه كردن براي بلند كردن چيزي از يك قفسه، برگرداندن سرهنگام اصلاح صورت، نگه داشتن موها براي شستشو در آرايشگاه يا در برگشت سريع و ناگهانی سر(29). علائم بطور ناگهاني بروز و چندين ثانيه ادامه مي يابند. هرگز نيستاگموس بيش ازيك دقيقه طول نمي كشد(30) و بيمارانی كه سرگيجه را طولاني تر اعلام ميكنند، در واقع علائم همراه، مثل احساس تهوع و حالت ناخوشایند گوارشی را به دوره سرگيجه نسبت میدهند(31). حالات منفردي از سرگيجه گاهي درطول يك زمان بصورت مكرر رخ داده و با خاموشی و حمله هاي مجدد تكرار ميشود. گاهی مواقع بيماران دوره هايي از بيماري فعال را كه با احساس سبكي سر همراه است گزارش ميكنند كه اينحالت با حركت سر بدتر مي شود. در بعضي از بيماران مشكلات تعادلي مزمن كه با بيدار شدن از خواب به هنگام صبح و يا بعد از خواب  در خلال روز رخ دهد، توصيف شده است. رويداد ويژه اي كه علامت خروج اتوكونيا از ارگانهاي اتوليتي باشد قابل توصيف نيست. در تحقيق بزرگ توسط Baloh و همكاران علت خاصي در 48% بيماران تعيين نشد(32) . شايعترين عامل شناخته شده، آسيب سر است. علت دوم ، نوريت عصب تعادلی است. علل ديگر عبارتند از: عفونت گوش، جراحي گوش ( بعنوان مثال استاپدكتومي )، پس از جراحي غير مرتبط با گوش، بستري طولاني مدت. بيماري منییر و نارسائی راجعه تعادلی به ندرت در ارتباط با بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی هستند.

 

تشخيص سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی :

قدم اول در  تشخيص شرح حال است. بيمار از بروز سرگيجه حمله اي چرخشي شاكي است كه در وضعيت خاصي رخ ميدهد. شايعترين احساس سرگيجه موقعي رخ ميدهد كه بيمار در محل خوابيدن، پهلو به پهلو مي شود يا موقعي كه سر به بالا يا پايين خم شود.

بيمار گاهي متوجه گوش مبتلا هم مي شود و عنوان ميكند در چرخش به راست دچار سرگيجه شده و در طرف چپ مشكلي ندارد و بالعكس. 80% بيماران چرخش و 47% بيماران احساس غوطه وری را ذكر مي كنند. دوره سرگیجه واقعی معمولاً كمتر از 30 ثانيه است  اما بيمار بخاطر ترسي که وجود دارد مدت را طولاني تر ذكر ميكند. بيمار گاهي در يك روز چندين حمله دارد ( 52 % ) و گاهي چندين حمله را در طي هفته ( 23 % ) دارند(33). در موارد شديد تهوع و استفراغ و عدم تعادل و نيز يافته هاي ديگري كه در سرگیجه کاذب[8] شايع هستند از قبيل احساس سبكي سر  را بيمار شرح حال ميدهد. بيمار اضطراب شديدي نسبت به بيماري خود دارا است. زيرا اغلب بيماران علايم را به تومور و يا حملات ايسكميك مغزي نسبت مي دهند. بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی اگر چه خوش خيم است اما در نقاش ساختماني كه در نزديكي سقف به بالا نگاه كند خطر سقوط و آسيب شديدي دارد و يا اگر در حين غواصي علايم بروز كند، غواص کاملاً نسبت به محيط ناآگاه شده و جهت گيري را مختل ميكند و باعث شنا به عمق بجای سطح شده و مرگ وی را بدنبال دارد  يا در كساني كه با ماشين هاي سنگين و ابزار بزرگ درحال كار هستند نيز حمله بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی خطرناك است. هر چند در70 - 50 % موارد بیماری علت نامشخص است اما شرح حال كامل از نظر ضربه، عفونت ویروسی (‌نوريت عصب تعادلی )،  بيماري منییر، ميگرن و جراحيهاي گوش بايستي بررسي شود .

يافته هاي حركتي چشم :

تشخيص سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی بر اساس شرح حال بيمار پيشنهاد شده و با مشاهده يافته هاي كلاسيك حركتي چشم كه بوسيله مانور وضعیتال Dix-Hallpike ايجاد مي شوند تائيد مي شود. نحوه انجام مانور، بيمار برروي تخت معاينه بحالت مستقيم مي نشيند، بطوريكه اگر بحالت وضعیت خوابیده به پشت درآيد سر وي از لبه تخت آويزان شود. براي بررسي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال خلفي راست، سر بيمار را 45 درجه بطرف شانه راست (اگر گوش راست مبتلا باشد) يا به شانه چپ ( اگر گوش چپ مسئول علائم بيمار باشد) چرخانده ميشود.

بعنوان مثال گوش مبتلا راست فرض ميشود: در حاليكه سر بيمار 45 درجه به راست چرخيده است ، بيمار را بصورت یکجا[9] پايين مي بريم  بطوريكه سر وي به صورت کشیده بطرف بالا و از لبه تخت آويزان باشد. بيمار در اين حالت براي حداقل 30 ثانيه نگه داشته ميشود. در اين حالت چشمهاي بيمار را بدقت مورد توجه قرار مي دهيم. عینک Frenzel براي تشخيص دقيق نيستاگموس بكاربرده شود. پس از اتمام نيستاگموس بيمار را به وضعیت اوليه  برگردانده ميشود. در اين وضعیت نيز نيستاگموس ايجاد ميشود. سپس ميتوان مانور را براي گوش ديگر نيز امتحان كرد.  در حاليكه سر را 45 درجه به طرف شانه چپ مي چرخانيم. تمامي مراحل تكرار ميشود. در طي مانور تمامي علائمی كه  توسط بيمار اعلام ميشود و توسط معاينه گر ديده ميشود ، بدقت يادداشت مي شود. نيستاگموس مشخصه  سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال خلفي راست كه با مانور Dix-Hallpike بطرف راست مشاهده مي شود ، ويژگيهاي ذيل را دارد:

فاز تاخیر ازشروع تحریک، كه بين 10-2 ثانيه ذكر شده است. نيستاگموس ايجاد شده عمودي بوده و يك جزء چرخشي با حركت قطبهاي فوقاني چشم بطرف گوش پائين تر دارد. دوره نیستاگموس به طور بارز كمتر از 1 دقيقه است و با سرگیجه واقعی در ارتباط است. زمانيكه سر به وضعیت اوليه نشسته  برگردانده ميشود، نيستاگموس در جهت عكس ايجاد مي شود. براي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال خلفي جابجايي سر بطرف موقعيت Dix-Hallpike چپ، يك نيستاگموس رو به بالا همراه با يك جزء چرخشي كه در آن  قطبهاي فوقاني چشم به طرف گوش پائين تر ضربان ميزنند،  مشاهده ميشود.

حركات چرخشي چشم در ارتباط با قطب فوقاني چشم نياز به تشريح نقطه اي كه حركت دقيقاً از آنجا قضاوت ميشود را برطرف مي كند بعبارت دیگر اگر ما بر اساس قطب فوقاني چشم ها جهت چرخش را وصف كنيم، مشكلات تفسير بر اساس اينكه چرخش نسبت به بيمار است يا نسبت به معاينه كننده، از بين ميرود. اما چنين توصيفاتي گيج كننده است، مگر اينكه اين نكته بخاطر سپرده شود كه حركت چشم در جهت صفحه چرخشي و عقربه های ساعت است.  نكات گيج كننده اين مسئله مي توانند با استفاده ازعباراتي چون در جهت حركت عقربه ساعت و خلاف جهت حركت عقربه ساعت تا رفع شود. نقطه اشاره ما در اين موارد بايستي صريحاً مشخص شود. يك اتفاق نظر صريح این است که نقطه اشاره، بر اساس بيمار باشد. بعنوان مثال حركت چشمي بطرف چپ مربوط به حركت چشم چپ بيمار در زماني است كه معاينه كننده در جلوي بيمار است و از ديد معاينه كننده حركت به راست است. بعبارت ساده تر بايد حركت را بر اساس بيمار گزارش كنيم نه بر اساس خودمان.

 بطور مشابه حركت چشمي چرخشي درجهت عقربه هاي ساعت به چرخش قطب فوقاني چشم چپ بيمار بداخل ( بطرف كانتوس داخلي ) و چرخش قطب فوقاني چشم راست بيمار به طرف خارج ( بدور از كانتوس داخلي )مي گردد. در حاليكه اين چرخش از ديد معاينه كننده بر خلاف جهت عقربه هاي ساعت است (34). نيستاگموس چرخشي در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی مجراي خلفي راست، بصورت حركت قطبهاي فوقاني دو چشم به سمت گوش راست است. اين اجزاء فاز سريع نيستاگموس از منظر بيمار در جهت عقربه هاي ساعت و از ديدگاه معاينه كننده در خلاف جهت عقربه هاي ساعت مي باشد. رسوبات کانال نيم دايره خلفي شايعترين عامل بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی است. گرفتاري كانال نيمدايره عرضی در 17% موارد گزارش شده است(35).

نحوه انجام  مانور Dix-Hallpike برای کانال عرضی:

سربيمار ابتدا در وضعیت وضعیت خوابیده به پشت بر روي ميز معاينه قرار ميگيرد، اما نه به حالت کشیده بطرف بالا ، سپس سر سريعاً به سمت راست چرخش داده ميشود،‌ بطوريكه گوش راست بيمار روي ميز قرار گيرد. حركات چشمي توسط عینک  Frenzel بمدت 30 ثانيه ارزيابي مي شوند. سپس سر بيمار به وضعیت وضعیت خوابیده به پشت برگردانده ميشود ( بطرف بالا نگاه كند ) و سريعاً دوباره به سمت چپ برگردانده ميشود طوري كه  گوش چپ بيمار روي ميز قرار گيرد حركات چشمي مجدداً مانيتور مي شود.

نيستاگموس عرضی در درگیری كانال عرضی دیده میشود و ممكن است بطرف گوشي كه پايين است( بطرف زمین ) يا دور از آن ( بدور از زمین ) باشد .

در مقايسه با نيستاگموس کانال خلفي،  اين نيستاگموس اغلب با تاخير كمتري شروع شده و در طي تست علائم به نسبت نيستاگموس كانال خلفي شديدتر است. همچنين نسبت به سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال خلفي با تكرار تست، خستگي پذيري كمتري ايجاد مي شود. مکانیسم رسوب کوپولا    با يا بدون همراهي با رسوب کانال  در كانال عرضی بطور شايعتري مطرح است(36).

اگر نيستاگموس بطرف زمین باشد رسوب ها بيشتر درون بازوي بلند كانال عرضی و دور از آمپول قرار مي گيرند و در موارد دور از زمین ، رسوب ها در بازوي بلند نزديك به آامپولا بوده يا شناور درآندولنف و در طرف مقابل كوپولا هستند و  يا كاملا در روي كوپولا نشسته اند.

شيوع درگيري مجراي نيمدايره فوقاني نسبت به كانال هاي خلفي و افقي در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كمتر است. نيستاگموسي كه در موارد سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال فوقاني مورد انتظار است قاعدتا ضربان به پائين و چرخشي باشد. چنين نيستاگموسي مي تواند توسط تست وضعيتي استاندارد Dix-Hallpike مشخص شود(37).

كانال خلفي راست درهمان صفحه كانال فوقاني چپ است و برعكس.  قرارگيري سر در وضعیت Dix-Hallpike به سمت راست، كانالهاي فوقاني چپ و خلفي راست را به سمت صفحه جاذبه خواهد آورد. انتظار مي رود كه نيستاگموس حاصله از سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال فوقاني چپ در اين وضعیت داراي يك حركت رو به پايين همراه با يك جزء چرخشي باشد. همزمان كه قطب فوقاني حركات در چشمها بطرف گوشي كه بالاتر قرار گرفته ضربان ميزند. اگر توجه كنيد، اين نيستاگموس در جهت مخالف سير عمودي و چرخشي ناشي از سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال خلفي راست است .

 

توضیحات بیشتر در مورد مانورهاي تشخيصي :

براي اولين بار در سال 1952 استفاده از مانور Dix-Hallpike  ( آقای Dix   و Hallpike    همزمان مانور را توصيف نمودند)  براي تشخيص سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال خلفی توضيح داده شد. در اين مانور ابتدا بيمار در وسط تخت معاينه نشسته، بطوريكه اگر به وضعيت وضعیت خوابیده به پشت برده شود،‌ سر بيمار از لبه تخت فراتر رود. ابتدا گوش مبتلا بر اساس شرح حال مشخص شده و سپس سر بيمار 45 درجه به طرف گوش مبتلا چرخانده ميشود. سپس بيمار را از وضعيت نشسته به وضعيت خوابيده ( وضعیت خوابیده به پشت ) مي بريم، بطوريكه سر بيمار از لبه تخت 30 درجه آويزان باشد. در تمامی مراحل توسط معاینه گر سر بیمار در اختیار کامل است. نيستاگموسي بروز مي كند كه پريود تاخير كوتاه (‌5-1 ثانيه ) داشته و دوره زماني معمولاً كمتر از 30 ثانيه دارد.   در بررسي نيستاگموس بيمار مبتلا دو جزء وجود دارد. جزء اول فار تند است كه ضربان بطرف بالاست و سپس جزء قويتر چرخشي است كه قطب فوقاني چشم بطرف گوش سالم در پايين ضربان مي زند و در واقع چرخش درجهت عقربه هاي ساعت رخ ميدهد . پس از رفع نيستاگموس بيمار را به وضعيت نشسته بر مي گردانيم . مجدداً با يك تاخير كوتاه ، نيستاگموس بروز كرده ولي کاملاً بر عكس جهت وضعيت خوابيده است. اگر تست مكرر انجام شود ، خستگي رخ داده و نيستاگموس ضعيف شده و در نهايت بروز نمي كند. بدن بیمار باید کاملا آزاد و حرکات توسط معاینه گر اعمال شود. بيمار در طي فاز نيستاگموس ، از سرگيجه و چرخش محيط شاكي است و حتي حالت تهوع نيز ممكن است رخ دهد . لازم به توضيح است كه گوش راست و چپ جداگانه بايستي حتماً بررسي شود تا موارد پنهان کاملاً آشكار شوند( شکل 5-9 ).

 

شکل 5-9 : نحوه انجام مانور هال پایک

 

درمورد سرگیجه خوشخیم در كانال عرضی ، مانور تشخيصي متفاوت است:

بيمار بصورت عادي در وضعيت وضعیت خوابیده به پشت است . سر بيمار بهمراه بدن ناگهاني بطرف راست چرخانده ، جواب مثبت بروز نيستاگموس خالص طرفي است كه در اكثريت بيماران بطرف زمین بوده و ضربان آن بطرف گوش پايين تر است. در 27 % بيماران بدور از زمین است و بطرف گوشي است كه بالاتر قرار دارد. ( در مرحله بعد طرف چپ چك مي شود ).

زمان تاخير در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال عرضی كوتاه تر است ولي شدت علايم شديدتر است و خستگي پذيري كمتري نسبت به كانال خلفی دارد .

استانداردهاي طلايي براي تشخيص سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی ، يافته هاي شرح حال و يافته هاي چشمي در طي مانورهاست و هيچگونه آزمايش و تست ديگري تحت شرايط طبیعی ضرورتي ندارد .

1- آزمايش الكترونيستاگموگرافي (الکترونیستاگموگرافی) :‌ در نيستاگموس چرخشی كاربرد ندارد .

2- ويدئوگرافي مادون قرمز توانايي مطالعه حركات چشمي را دارد اما ارزیابی 3 بعدي حركات چشمي بطور درمانگاهي در دسترس نيست .

3- تست صندلي چرخان و تست درک وضعیت در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كاربرد ندارد.

4- CT و MRI در بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی بارز جايگاهي ندارد .

يافته هاي غيرمعمول و علايم نيستاگموس غير بارز بايستي ما را متوجه علل ديگري بخصوص مشكلات مرکزی كه باعث سرگیجه واقعی مي شوند سازد. بررسي كامل لازمه تشخيص موارد مشكوك است.

در مورد لندماركهاي نيستاگموس سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی سخت گير بوده و هر نيستاگموسي را بعنوان جزء بارز سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی قلمداد نكنيد ، چون در نهايت شكست درماني و تاخير در تشخيص علت اصلي بيماری حادث مي شود .

اخيراً روش خواباندن به پهلو[10] بعنوان روشي فرعی برای تست تشخيصي Dix-Hallpike گزارش شده است . كه بلحاظ اختصار از توضيح آن ميگذريم (38). در مواردي از بيماران با وجود بررسي با مانور ، هيچگونه نيستاگموسي مشخص نمي شود. ولی بيمارعلايم را بطور بارز شرح حال ميدهد . اينگونه بيماران را سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی سابژکتیو گويند. در اينگونه بيماران درمانهاي مانوري سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی نيز بسيار موثر بوده است. در مطالعات انجام شده بين 76 تا 93 % بهبود پس از مانور وجود داشته است . علت عدم وجود نيستاگموس احتمالاً بدليل ظريف بودن نيستاگموس است كه توسط معاينه گر ديده نمي شود و يا ناشي از قوي نبودن پیام عصبی هاي عصبي است كه تحريك كافي براي راههاي چشمی- تعادلی فراهم نياورده است(39) .

 

تشخيص افتراقي ها :

1- منییر[11]  : با تغيير وضعیت حملات آن ايجاد نمي شود و نيز علايم (نيستاگموس ) آن بسيار طولاني تر است (‌30 دقيقه تا چند ساعت )‌

2- نوريت عصب وستیبولار : سرگيجه در اين بيماران چند روز طول كشيده و با هروضعيت و حركتي در بدن نيستاگموس القاء مي شود .

3- تومورهاي حفره خلفی مغزی : گاهي علايم سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی را تقليد مي كند اما بندرت گزارش شده كه تمامي يافته هاي طي مانور براي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی را داشته باشند .

 

سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی در كانال خلفي

 اكثريت بيماران جزو گروهي هستند كه در آنها كانال نيم دايره اي خلفی درگيري دارد و شايعترين نوع سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی  نيز نوع خلفی است . پاتوفيزيولوژي درگيري كانال خلفی وجود رسوبات آزاد غوطه ور درون آندولنف است كه باعث حساس شدن كانال نيم دايره اي خلفي به جاذبه ميشود ( كانالهاي نيم دايره اي درحالت عادي به جاذبه حساس نيستند ).  اين حالت را رسوبات کانال مي گويند . به محض ورود رسوبات گفته شده بدرون كانال خلفی ، كوپولا در پايين ترين قسمت كانال است و مسير را کاملاً بسته است. لذا رسوبات در كانال گير مي افتند . اگر رسوبات بخواهند خارج شوند تنها راه موجود محلي است كه آمپولا ندارد يعني خم مشترک[12] . رسوب ها بصورت يك توده حجمی موثر به تحتاني ترين قسمت كانال منتقل شده و با تغيير در وزن مخصوص آندولنف باعث خم شدن كوپولا و تحريك شديد ميشوند . فاصله زماني كه در طي آن رسوب ها به اين قسمت رسيده و خم شدن كوپولا ايجاد شود در واقع همان تاخیر است .

وقتي كه سر بصورت آويزان قرارگيرد جابجايي توده بدور از كوپولا  باعث القاء حركت بدور از آمپولا شده و لذا پاسخ تحريكي ايجاد ميشود . چون عضله موافق چشمي در رفلکس تعادلی- چشمی در حركت بدور از آمپولا ، عضله مایل فوقانی  است، لذا نيستاگموس بيمار چرخشي خواهد شد. در وضعيت آویزان سر بطرف چپ ، تحريك به كانال خلفی چپ وارد شده و لذا حركت چشمي درجهت عقربه هاي ساعت خواهد بود. ( ازديد معاينه كننده ) اما در وضعيت برعکس آن،  فاز تند نيستاگموس بصورت چرخشي مخالف جهت عقربه هاي ساعت خواهد شد.

جهت درك صحيح مكانيسم و علت تحريك يا مهار هر كانال به بخش فيزيولوژي و آناتومي كوپولا درهر كانال دقت فراوان شود. عدم توجه به نكات ريز آناتوميك و فيزيولوژيك باعث سردرگمي و اشتباه در تصور مي شود.  

دوره نيستاگموس بيمار كوتاه است زيرا توده كانالي وقتي كه به انتهاي نزول خود رسيد و كوپولا با واسطه خاصيت الاستيك خود به وضعيت طبیعی برگشت ، تحريك نيز ازبين ميرود . اما به محض بلند كردن بيمار از وضعيت آویزان باز هم شاهد نيستاگموس برگشتي خواهيم بود، زيرا توده را مجدداً بطرف مخالف حركت داده ايم و چون جهت حركت توده كانالي بر خلاف جهت اوليه است لذا نيستاگموس برگشتي نيز مخالف جهت نيستاگموس تحريكي است . اگر مانور مكرر انجام دهيم رسوب ها در كانال پخش شده و لذا قدرت كافي براي تحريك و جابجايي كوپولا را نخواهد داشت و در نتيجه نيستاگموس بيمار حالت خستگي پذير مي يابد .

 

سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی در كانال عرضی :

شايعترين كانالي كه در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی درگير مي شود كانال خلفي است اما در حدود 17% بيماران دچار درگيري كانال عرضی ميشود. در گزارشاتي درصد فوق 30- 5 % بوده است(35). بايد به اين نكته توجه داشت كه سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی در كانال عرضی سريعتر از بين ميرود و لذا اگر بررسي اوليه بيمار دير انجام شود ممكن است بيماري به فاز خاموشي رفته باشد . چون در كانال خلفی ، محل كوپولا در قسمت انتهايي و كوتاه كانال است لذا رسوبات درآن " گيرمي افتند" . اما در كانال عرضی چون كوپولا در قسمت فوقاني كانال است لذا رسوبات با حركات طبيعي سر نيز ميتوانند خارج شده و لذا بيماري برطرف شود .

اگر رسوب کانال عرضی ايجاد شود ، رسوبات بطور عمده در بازوي بلند كانال و بدور از آمپولا قرار مي گيرند . اگر چرخش سر بطرف گوش مبتلا ايجاد شود ، درون كانال ، موج بطرف آمپولای آندولنفي ايجاد مي شود . حركت بطرف آمپولا در كانال عرضی ( برخلاف خلفی ) تحريكي است و لذا نيستاگموسي رخ ميدهد كه فاز تند آن بطرف گوش مبتلا يا بطرف زمين است . اما اگر سر بيمار ( در وضعيت وضعیت خوابیده به پشت ) بطرف گوش غير مبتلا چرخانده شود حركت آندولنفی بدور از آمپولا ايجاد شده كه مهاري است و لذا فاز تند نيستاگموس بطرف گوش غير مبتلا خواهد بود . ولي باز هم بطرف زمين است. ‌زيرا سر بيمار بطرف مخالف چرخانده شده است . نكته مهم اين است كه وضعيت محرك براي بيمار نيستاگموس شديدتري ايجاد خواهد كرد و لذا كانال مبتلا بر اساس نيستاگموس شديدتر القائي بدست مي آيد .

نكته مهم ديگري كه بايد بدان توجه شود اين است كه بطور عمده تئوري رسوبات کانال در مورد كانال خلفي مصداق دارد ، اما تئوري رسوبات کوپولا در مورد كانال عرضی مصداق بيشتري دارد. چسبيدن رسوب ها به كوپولا باعث تحريك شديد و سرگیجه پايداري مي شود كه تا موقع حفظ وضعيت محرك پايدار مي ماند . در اين موقع اگر سر بيمار بطرف گوش مبتلا چرخانده شود، حركتي بطرف آمپولا در كوپولا ايجاد شده كه مهاري است و لذا نيستاگموس بدور از زمین رخ ميدهد ، ولي چرخش بطرف مقابل باعث واكنش بسيار قويتري خواهد شد . اما در همه بيماران سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال عرضی اينحالت ( نيستاگموس بطرف زمین ) ايجاد نمي شود بلكه اين حالت در 27% بيماران وجود دارد(35) . 

 

درمانهاي غير جراحي در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی :

درمان بیماری از20 سال گذشته تغييرات اساسي نموده است . قبل از اين به بيماران توصيه مي شد كه از وضعیتی كه باعث سرگيجه در وي مي شود پرهيز كند و تا رفع خودبخودي علايم صبر شود. ولي چون ماهيت بيماري عود كننده است و خاموشي كامل بيماري ممكن است حتي سالها بطول بكشد ، لذا درمان قطعي منطقي است . بر اساس مطالعات مولف ثابت شده كه در درمان بیماری ، داروها موثر نيستند و فقط علايم همراه بيماري مثل تهوع و استفراغ را مهار مي كند(40) . از اقدامات قدیمی درماني براي اين بيماران ورزش[13] بود(41) . اما بدليل اينكه در بعضي بيماران مشكلات زيادي ايجاد ميكرد بطور طولاني استفاده نشد(42) .

 

مانور Semont

در سال 1998 توسط آقاي Semont ، مانور درماني Liberatory معرفي شد (43). اين مانور بر اساس تئوري رسوبات کوپولا است. بر اساس اين تئوري اگر حركات شديد بدني براي بيمار انجام دهيم رسوبات از كوپولا جدا ميشوند.

روش مانور:

در ابتدا بيمار در حالت نشسته است و سر بيمار بدور از گوش مبتلا چرخانده شده، سپس ناگهاني به يك پهلو خوابانده مي شود، بطوريكه به سمت گوش مبتلا باشد ( به پهلوي گوش مبتلا خوابانده شود )‌ در اين حالت سر بيمار بطرف بالاست و خلاف گوش مبتلاست . اما بدن بيمار بطرف گوش غير مبتلا خوابيده است. در اين وضعيت چهار دقيقه نگهداشته شده ، سپس ناگهاني به پهلوي طرف مقابل خوابانده مي شود . مجدداً چهار دقيقه صبر كرده و سپس بيمار به آرامي به وضعيت نشسته عادي آورده مي شود.

 در مطالعه اوليه سمونت و همكاران، در 711 بيمار،  84 % بهبود پس از يكبار مانور و 93 % بهبود پس از 2 بار مانور در طي يك هفته گزارش شده است(44) .  سايرمطالعات بين 52 تا 90% بهبود ذكر كرده اند و درصد عود علائم 29% گزارش شده است(46)(47).

بر اساس مطالعه نگارنده نتایج درمانی مانور سمونت و Epley تفاوت معني داري ندارند. در 64 بیمار مورد مطالعه ، موفقیت مانوری Epley   5/94 % و برای مانور سمونت 84% بود. میزان پذیرش مانور اول برای بیماران 93% ولی برای مانور سمونت 45% بود. عدم تحمل پذیری مانور سمونت در افراد بالای 55 سال بیشتر بود.  مانورهاي ناگهاني در سمونت، براي افراد پير دشوار است (47).

 

 

شکل 6-9 : نحوه انجام مانور سمونت

 

مانور Epley ( مانور جابجائی رسوبات کانال[14] )

 آقاي Epley در سال 1992، براي اولين بار يافته هاي خود را در مورد مانور CRM منتشر كرد(48) . مانور CRM با لرزاننده  انجام ميشد و پس از عمل نيز استراحت مطلق به بيمار داده ميشده است(49) . در ابتدا مانور 5 مرحله اي بوده و به نام روش جابجائی رسوبات کانال[15] معروف بود ولي درحال حاضر روش تغییر یافتهCRP  را استفاده مي كنند كه 3 مرحله اي است و نيازي به آرامبخش و استراحت مطلق و ويبراسيون ندارد (50).

روش انجام مانور CRM :

ابتدا بيمار در وضعيت نشسته در روي تخت باشد. بطوريكه اگربه وضعيت خوابيده آورده شود،‌ سر بيمار از لبه تخت فراتر رود. در شروع مانور ، ابتدا سر بيمار بطرف گوش مبتلا    ( بر اساس شرح حال گوش مبتلا مشخص مي شود ) 45 درجه چرخانده شده و سپس بيمار به وضعيت وضعیت خوابیده به پشت برده مي شود.  نيستاگموس واضح پس از تاخیر چند ثانیه ای رخ خواهد داد. پس مرحله اول مانور دقیقا مثل مانور تشخیصی Dix-Hallpike  است. در اين حالت بيمار 2  دقيقه نگهداشته شده و سپس سر بيمار 90 درجه بطرف گوش غير مبتلا چرخانده شده ( در طي مانور سر بايستي از لبه تخت فراتر و 30 درجه آويزان باشد. اما کاملا توسط معاینه گر تحت کنترل و نگهداشته شود). اگر سرگيجه رخ نداد 90 درجه ديگر چرخانده تا سر کاملاً بطرف گوش غير مبتلا چرخانده شود. سپس از بيمار خواسته مي شود كه به پهلوي همانطرف (گوش غیر مبتلا ) بچرخد. اين وضعيت نيز 2 دقيقه حفظ شده و سپس در حاليكه سر بيمار 45 درجه بطرف گوش غير مبتلاست، به وضعيت نهايي كه حالت نشسته است آورده مي شود. اگر مانور موفقيت آميز باشد در برگرداندن بيمار به وضعيت نشسته نيستاگموس رخ نخواهد داد،  ‌زيرا رسوب ها بدرون اوتریکل رفته اند . عده اي پس از مانور توصيه به حفظ وضعيت نيمه نشسته به مدت 24 تا 48 ساعت ميكنند ولي در ساير بررسيها لزومي به استراحت و محدوديت وضعیتي پس از مانور ديده نشده است.

 

 

شکل 7-9 : نحوه انجام مانور درمانی سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی

 

مانور درماني در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال عرضی

روشهاي درماني متعددي در درمان بیماری كانال عرضی وجود دارد . 1- ساده ترين روش مانور درماني Vannucchi است كه به نام مانور وضعیت طولاني[16] معروف است(51). در اين روش بيمار به يك پهلو مي خوابد بطوريكه گوش مبتلا بالا باشد و اين وضعيت 12 ساعت حفظ شود . در مطالعه اوليه Vannucchi 90% بهبود ذكر شده است و اگر در طي مانور، سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی بيمار به نوع خلفي تبديل شود ميتوان براحتي با مانور CRP درمان نمود .

2- روش دوم روشي است كه توسط Epley ذكر شده است. نام اين روش مانور درماني چرخش خمره ای[17] است. در اين روش بيمار از وضعيت وضعیت خوابیده به پشت تا وضعیت خوابیده به پشت 360 درجه چرخانده مي شود (52).

3- روش Logroll : اين روش توسط  Lempert ارائه شده و بر اساس اين روش، ابتدا سر بيمار کاملاً بطرف گوش مبتلاست . سپس سريع سر بيمار بدور از گوش مبتلا سه حركت 90 درجه اي در كل 270 درجه چرخانده ميشود . در هر مرحله يك دقيقه وضعیت حفظ ميشود (53).

مانورهاي درماني  براي درمان سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال عرضی خلاصه :

در مواردي كه نيستاگموس بطرف زمين وجود دارد قرار گرفتن به يك طرف ، بطوريكه گوش مبتلا رو به بالا باشد به مدت 12 ساعت در 92 % موارد موثر گزارش شده است. Epley  مانوري را پيشنهاد كرد كه در آن سر ابتدا به وضعیتي كه در آن گوش مبتلا پايين باشد آورده مي شود ، سپس 90% به طرف وضعیت وضعیت خوابیده به پشت حركت داده ميشود . سپس گوش مبتلا به بالا، بعد به وضعیت پرون و در نهايت دوباره گوش مبتلا به پايين آورده ميشود. برخي اتفاقات كه در طول مانورهاي جابجائی رسوبات رخ ميدهند در خور توجه هستند . در طول مانور Epley در مورد  سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی مجراي خلفي امكان تبديل به  نوع  عرضی وجود دارد. گاهي درگیری کانال خلفي ميتواند به نوع كانال قدامي تبديل شود. یعنی  علايم هنگامي كه گوش مبتلا بالا باشد بدتر مي شوند.  انسداد در خم مشترک مجاری نیم دایره ای ممكن است در طول مانور Epley رخ دهد كه منجر به يك نيستاگموس چرخشي خالص مداوم و سرگيجه پايدار شوددر اینحالت هر دو كانال خلفي و فوقاني بطور همزمان تحريك مي شوند كه در نتيجه اجزاء عمودي مخالف از بين رفته و اجزاء چرخشي اضافه مي شوند. در اينحالت بايستي مانور جابجائی رسوبات  با استفاده از يك ويبراتور روي ماستوئيد تكرار شود.

مشاهداتي كه مويد تاثير مانور درماني در درمان سرگيجه خوشخيم است به قرار زير است:

1- بيماراني كه سالياني علامت دار بوده اند ، درمان شده اند .

2- يك الگوي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی مي تواند در طي مانور يا پس از آن به الگوي ديگري تبديل شود. مثلا پترن كانال عرضي به خلفي تغيير كند.

3- در بيماراني كه اشتباها“ طرف غير مبتلا درمان شده است . مشاهدات پس از درمان بهبودي را نشان نداده است .

4 – مطالعات کارآزمائی بالینی سودمندي مانورهاي درماني را نشان داده است.

تنها مطالعه اي كه مانور درماني را در درمان بيماري غير موثر شناخته است ، مطالعه  Blakely است .اما بيماران دراين مطالعه بر اساس علايم غیر عینی ارزيابي شدند و تعليمات پس از درمان به آنها داده نشده بود. تعداد بیماران مطالعه نیز قابل توجه نبوده است. این مطالعه گروه کنترل نداشت(54).

 

عوامل موثر در تاثير مانور CRP :

1- تعداد مانور در هر جلسه درماني : عده اي ترجيح مي دهند فقط يك مانور در هر جلسه انجام شود و دليل آنها اين است كه مانور مكرر با واسطه ايجاد خستگي سیستم تعادلی گوش باعث رفع سرگيجه ميشود(55) . اما در درمانگاه هايي كه مانور متعدد انجام شده نتايج طولاني مدت تفاوت بارزي نداشته و بهبودي مناسب بوده است (56).

عموماً صلاح دراين است كه در هر جلسه يك مانور انجام شده و مانورمجدد براي كساني رزرو شود كه در مرحله دوم مانور نيستاگموس نداشته باشند و يا به درمان جواب كافي نداده باشند .

2- لرزاننده استخوانی در حین مانور : مطالعه اوليه Epley با ويبراسيون بوده است(48) . مطالعات ديگري كه توسط آقای لی (  Li  ) و همكارانش انجام شده ويبراسيون را در درمان موثر دانسته (57) اما مطالعات متعددي نشان دهنده نتايج مناسب بدون ويبراتور بوده است(58) (60). در تجربيات نگارنده ويبراتور استفاده نشده ولي تاثيرات درماني عالي بوده است. دارو درمانی نیز اصلا موثر نبود(1-47).

3- توصيه هاي پس از مانور : آقاي Epley به بيمار خود تاكيد ميكند كه پس  از مانور وضعیت نیمه نشسته را بمدت 48 ساعت حفظ كند و عده اي هم توصيه مي كردند كه بطرف گوش مبتلا به مدت 7 روز نخوابند(59) . ولي مطالعات بعدي نشان داد كه محدوديت پس از مانور تاثيري در نتايج درماني ندارد(61) .

حركت کلی سر و بدن تا حد ممكن بايد در راستای درمان مانوري رعايت شود زيرا بر نتايج درمان موثر است. از لرزاننده ماستوئيد در بيماراني كه جدا شدگی شبکیه دارند يا بعلت نزدیک بینی زياد مستعد این جدا شدگی ( RD ) هستند بايد اجتناب شود . پس از انجام هر كدام از مانورهاي جابجائی رسوبات بايستي به بيمار تعليم داده شود كه از خم شدن به جلو اجتناب ورزد ، سجده و ركوع نكند و براي خوابيدن سرحداقل 45 درجه بالاتر از سطح بدن باشد و اينحالت تا 2 روز حفظ شود. ساير مطالعات اين ايده را كامل نپذيرفته اند (61).

 

مانورهاي درماني براي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی مجراي فوقاني

 بايد بر اساس قوانين اصلي دنبال شود که به قرا زیر است: سر بیمار بايستي ابتدا به يك وضعیت وابسته (پایین تر ) حركت داده شود،  بطوريكه آمپولا در حالت فوقانی قرار گيرد ، سپس يك چرخش 180 درجه داده ميشود و سپس به وضعیت اوليه برگردانده مي شود . تاكنون اطلاعات كافی مربوط به درمان سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كانال فوقانی گزارش نشده است(62) .

نکته: با وجود مطالعات فراوان و تجربيات متعددي كه وجود دارد اما باز هم بحث ها در مورد سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی و مانور CRP مشهود است ، عده اي آنرا در درمان غير موثر مي دانند و در مطالعاتي نيز مكانيسم تاثير با واسطه جابجايي رسوب ها زير سوال رفته است(54) . طبق مطالعه منتشر نشده نگارنده ، مانور Epley در درمان سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی بسيار موثر است (5/94% ) ولي در بسياري از بيمارن ( 80 > % ) پس ازمانور به مدت متوسط يك هفته درد مبهمي رخ مي دهد كه شدت متوسط داشته و با احساس فشار در سر همراه است. این درد که توسط نگارنده بنام سردرد وستیبولار نامیده شده ، بدون درمان در دوره ای 8 روزه بدون درمان برطرف میشود. همچنین در این مطالعه مشخص شده که بروز محرک شدید که قبل از مانور درمانی، باعث بروز سرگیجه برای بیمار میشد؛ پس از مانور درمانی، با سردرد مبهم فشارنده ( شبیه سردرد چند روز بعد از مانور ) بیمار را دچار تالم میکند که در این موارد درمان حمایتی معمولا کافی است.

چون سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی معمولاً در طول چند هفته تا يك ماه از بين مي رود، ممكن است بنظر برسد كه يك مانور جابجائی رسوبات دريك گروه غير انتخابي از بيماران با سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كه درآنها بهبودي خودبخودي رايج است، ارجحيتي نسبت به پلاسبو ندارد. اما در بيماران با بيماري شديد ، درمان بطور يقين موثر واقع ميشود. از طرف دیگر بیماری ممکن است مجددا عود کند، تصور کنید که حمله حاد آن در هنگام رانندگی برای راننده یا در طی پرواز در خلبان یا در طی کار در ارتفاع در یک کارگر ساختمانی رخ دهد... پس مشخص است که درمان بیماری معقولانه است. موفقيت كلي مانورها باعث كاهش دراماتيك در تعداد بيماراني ميشود كه نيازمند  اقدام جراحي براي مهار سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی هستند. درموارد نادري كه مانورهاي جابجایی رسوبات مكرراً با شكست مواجه مي شود براي تخفيف علايم بستن ( پركردن با مواد ) مجراي نيمدايره ای خلفی مبتلا ؛ انتخابي ترين اقدام است .

درمانهاي جراحي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی

در درمان بیماری عود كننده و عدم جواب به درمان مانوري پس از يكسال پيگيري مداوم درمان جراحي لازم مي شود(شکل9-8). درمانهاي جراحي در سیستم تعادلی گوش بطوركامل در فصل خاص خود در همين كتاب بحث شده است . در كل درمانهاي جراحي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی دو نوع است :

1-     قطع عصب سينگولار که توسط Gacek  توصیف شده است (63).

2-     مسدود كردن كانال نيم دايره اي خلفي  که توسط  Parnes  توصیف شده است (64).

1- قطع عصب سينگولار : در اين عمل عصب مربوط به كانال خلفي قطع مي شود . اين عمل بدليل ريسك بالاي كاهش شنوايي حسي- عصبي با عمل بستن كانال جايگزين شده است .

 

شکل 8-9: نحوه انجام جراحی قطع عصب سینگولار

 

2- بستن كانال خلفي : اولين بار توسط Parnes و Mc-Clure مطرح شد و در اين روش كانال خلفي با موادي بسته شده و لذا جريان آندولنف در پاسخ به حركات سينوزئيدي مهار شده و لذا سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كنترل مي شود . از عوارض آن اختلال شنوايي است . بيمار بايستي تحت نظر باشد تا علايم تاشي از دستكاري سيستم تعادلي با آداپته شدن مغز برطرف شود .

 

شکل 9-9 : نحوه جراحی بستن کانال خلفی نیم دایره ای

 

خلاصه فصل :

سرگيجه سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی حمله اي است و اين حملات تا مدت نامشخص در وضعيت هاي خاصي رخ داده ، لذا در زندگي فرد تداخل مي كنند . راه تشخيص قطعي بيمار مانور Dix-Hallpike است و درمانهاي مانوري CRP و سمونت درمانهاي موثر براي بيماري هستند . استفاده از ويبراسيون و محدوديت فعاليت پس از مانورها در مطالعات اخير ثابت نشده است . در بيماراني كه به مانور جواب ندهند پس از پيگيري حداقل يكساله، درمان جراحي است ممكن است لازم شود .

علل سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی : علت نامشخص ( 50 تا 70 درصد ) ثانويه ( 30 تا 50 درصد : تروماي سر ( 7 تا 17 % ) ، التهاب لابیرنت ویروسی ( 15 % )، منییر ( 5 5 ) ، ميگرن ( 5 % ) ، جراحي گوش ( 1 % )

تشخيص سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی :

- شرح حال، سرگیجه چرخشي، كمتر از 30 ثانيه ، ايجاد شونده با وضعیت خاص، مانور هال پايك ( + ) : فاز تاخير 5-1 ثانيه اي ، دوره نيستاگموسي كمتر از 30 ثانيه، نيستاگموس چرخشي بطرف گوش پايين تر، خستگي پذيري درمانور مكرر.

درمان :

1- مانور Epley

2- مانور Semont

3- درمانهاي جراحي

4- توانبخشی وستیبولار  


 

[1] - Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

[2] - Ampullofugal

[3] - Ampullopetal

[4] - Utricullopetal

[5] - Utricullofugal

[6] - Cupulolithiasis

[7] - Canalolithiasis

[8] - Dizziness

[9] - En-block

[10] - Side lying

[11] - Meniere

[12] - Common crus

[13] -Habitation Exercise

[14] - Canalith Repositioning Maneuver

[15] - Canalith Repositioning Procedure

[16] - Prolonged position

[17] - Barrel roll

 

   پرينت مطالب

Born on: March 21, 2006