سرگيجه در اطفال

مشكل ترين بيماران براي تشخيص و درمان اطفال مبتلا به سرگيجه هستند . جلب همكاري بچه ها براي شرح حال و معاينه فيزيكي بسيار دشوار است و شرح حال آنها نيز غیر اختصاصی است. علاوه بر مشكلات ذكر شده، در بچه ها سرگيجه با علائمي خود را نشان ميدهد كه گيج كننده است. مثلاً بيماری با رنگ پريدگي، گريه شديد و استفراغ تظاهر مي كند. تعريف سرگيجه در بچه ها مثل بالغين است و اختلال ارگانهای دخیل در تعادل نیز در بچه ها منجر به سرگيجه مي شود.

سیستم تعادلی گوش، بینائی و سیستم حسی محیطی و راههاي عصبي اين سه سيستم در بالغين بسيار قوي و كامل است. اما در بدو تولد اين سیستم ها كامل نيستند و در 4 ماهگي كامل تمايز می یابند. رفلكس هاي سیستم تعادلی از اولين رفلكسهايي است كه در شيرخوارگي شروع به فعاليت مي كنند و شروع آنها در 6 ماهگي بوده و تکامل نهایی آن در 16 ماهگي است. شيوع مشكل سرگيجه واقعي در اطفال بسيار كمتر از بالغين است و مطالعه جامعي نیز در اين گروه سني صورت نگرفته است(1) .

شرح حال :

شرح حال اساس تشخيص است و سوال از والدين نيز بسيار كمك كننده است. در اطفال 5-4 ساله شرح حال گيري از خود بيمار نيز كمك كننده است. در زير 3 سال شرح حال گيري بسيار مشكل است. اختلال راه رفتن دوره ای، تحريك پذيري، بیقراری و استفراغ بهمراه نيستاگموس از علائم و نشانه هاي قابل اعتماد در مورد سرگیجه اطفال هستند. وجود علائم عفونی گوش و يا عفونتهاي مكرر آن دارای اهمیت است. در صورت مشاهدة نيستاگموس و مشاهدة بيمار در طي حمله، قضاوت راحت تر خواهد بود .

 اگر سطح هوشياري بيمار در طي حملات كاهش يابد بيشتر بايستي به فكر تشنج باشيم تا سرگیجه واقعی،  چون به نسبت بالغين تشنج در اطفال شايعتر است. شرح حال ضربه و سردرد با بر افروختگی از علائم مهم است. اگر سرگیجه بيمار بصورت مزمن و حالت پيشرونده بروز کند احتمال ضايعات مرکزی بیشتر مطرح است. اما ضايعات محیطی حملات شديد و ناگهاني دارند. در اطفال شرح حال خانوادگي بسيار اهميت دارد زيرا بسياري از بيماريهاي اطفال منشا ژنتيكی دارند. شرح حال مثبت از كاهش شنوايي، سرگيجه و تشنج مهم بوده و بايستي حتماً از نظر مصرف داروهای توکسیک گوش بيمار را بررسي كنيم (آمينوگليكوزيدها، لازيكس، اريترومايسين ، داروهاي ضد مالاريا، سالسيلات ها، ايزونيازید و كاربامازپين ). بيماريهاي سيستميك نيز باعث بروز سرگيجه شده ولي نيستاگموس ايجاد نمي كنند. علائم درد قفسه سينه و تنفس سطحي و كوتاه از علائم بيماريهاي قلبي است و پر ادراري و پر نوشي از علائم ديابت تشخيص داده نشده اند. استرس ها و اضطراب و افسردگي نيز اهميت دارد. آنمي و مشكلات كليوي هم بايستي بررسي شود(2).

خلاصة مطالب شرح حال

اگر بيمار سرگيجه واقعي دارد :

1- شروع علائم چگونه است ( در ضايعات مرکزی آرام آرام و در محیطی ناگهاني است ).

2- شدت علائم در ضايعات مرکزی خفيف است .

3- در ضايعات مرکزی علائم بیماری مداوم و پيشرونده است اما در بیماریهای محيطي سیر یکنواختی ندارد.

4- علائم درگیری اعصاب در بيماريهاي محیطی وجود ندارد .

5- علائم شنوايي در ضايعات محیطی اغلب وجود دارد اما در ضايعات مرکزی وجود ندارد .

6- در سرگیجه های محیطی بروز سرگیجه وضعیتی یافته ای شایع است .

نكات مهم ديگري كه لازم است پرسيده شود ( در سرگيجه هاي واقعي) :

1-     آيا بيمار تب دارد ؟

2- سطح هوشياري بيمار چگونه است؟

3- اخيراً تروماي سر داشته ؟

4- وزوز گوش و كاهش شنوايي در گذشته و يا اخيرا“ داشته است؟

5- آيا داروي اتوتوكسيك استفاده كرده است؟

نكات مهم ديگري كه در سرگيجه هاي سيستميك (غير واقعي ) بايستي سوال شود :

1- دورة علائم و شدت علائم .

2- رابطه با تغيير وضعیت[1]

3- رابطه با فعاليت فيزيكي[2]

4- وجود درد قفسه سينه و احساس فشار در قفسه سينه و تاكيكاردي .

5- وجود تکرر ادرار ، پرنوشی

6- تهوع ، استفراغ و اسهال و دهيدره بودن .

7- خونريزي در طي چند وقت اخير

8- شرح حال فاميلي (مرگ ناگهاني در اثر مشكلات قلبي، تشنج و بيماري كم خوني داسي شكل)

9- استرس خانوادگي ، مدرسه و علائم اضطراب و افسردگي .

معاينه فيزيكي

معاينه با تمرکز بر محدوده گوش و حلق و بینی ، قلب و سيستم عصبی ضروري است. بررسي كلي بيمار و علائم حياتي وی نیز اهميت دارد. تاكيكاردي در آریتمی های قلبي، عفونت گسترده، آنمي و دهیدره بودن بيمار ديده مي شود. بررسي نحوه راه رفتن بيمار براي ارزيابي مخچه ضروري است . تست رومبرگ مثبت ، علامت ضايعه سیستم تعادلی است. در مشكلات سیستم تعادلی محيطي مزمن بيمار قادر است تعادل خود را حفظ كند (جبران فيزيريولوژيك) و لذا از تستهاي تحريكي مثل مانور هال پايك نيز بايستي استفاده نمود اما در شير خواران معاينات فوق مقدور نيست. در این گروه از بیماران وجود رفلكسهاي طبیعی شير خوارگي، دال بر سلامت محور سيستم مرکزی و تعادلی است. اما اگر رفلسكهاي فيزيولوژيك شيرخوارگي وجود نداشته باشد اختلال در مسيرهاي فوق الذكر وجود دارد(3) .

خلاصة اقدامات ضروري در معاينه باليني 

1- بررسي علائم حیاتی

2-  ارزیابی وضعیت عمومی بیمار

3- معاينه گوش و حلق و بيني ( گوش خارجي ، اختلالات گوش مياني ، بررسي وجود درد و تورم ناحية ماستوئيد ، بررسي شنوايي با دياپازون ، علائم عفونت راه هوائی فوقانی ، انجام تست فیستولا .

4- معاينه قلبي (بررسي سوفل ها ، نبض محيطي  و صداهاي قلبي و علائم اختلالات دريچه اي )

5- معاينه عصبی (بررسي اعصاب مغزی،  بررسي وجود نيستاگموس ، عملكرد مخچه اي ، اختلال راه رفتن يا  اختلالات راه رفتن ، بررسي عملكرد حرکتی عضلات و رفلكسهاي تاندوني، تست رومبرگ  ، مانور هال پايك ).

6- بررسي مشكلات مادرزادي ( اختلالات ساختمانی سر و صورت، هيپوپيگمانتاسيونها، بیماریهای گوش و كانال گوش، نوروفيبروماها  و ضايعات پوستي ) 

تشخيص هاي افتراقي در سرگيجة اطفال

سرگيجة اطفال ليست بلند بالايي از تشخيص افتراقی ها را داراست.  ولي با يك شرح حال و معاينه هوشمندانه ميتوان اين تشخیص افتراقی ها را محدود نمود. قدم اول افتراق احساس سرگیجه[3] یا سرگيجه غير واقعي با منشأ سيستميك از سرگیجه واقعی[4] با منشأ سیستم تعادلی گوش يا سیستم عصبی مرکزی يا هر دو است. اگر فردي سرگیجه واقعی داشت و بتوان مرکزی يا محیطی بودن آنرا افتراق داد، درصد زيادي از تشخيص افتراقي ها كنار ميروند. حال به ذكر خلاصه تشخیص افتراقی ها مي پردازيم .

علل محیطی سرگيجه در اطفال :

علل محیطی بروز سرگیجه در اطفال عبارتند از: جسم خارجي و سرومن در گوش خارجي، اوتيت حاد و مزمن گوش مياني، كلستاتوم، عفونت چرکی لابیرنت ، التهاب سروز لابیرنت ، التهاب ماستوئید، نوريت عصب تعادلی، سرگيجه خوش خيم حمله اي وضعيتي اطفال ، تورتیكولي حمله اي شير خوارگي، بيماري منییر، پرفشاری پري لنفاتيك، تحریک لابيرنت در تروماها ، نشت پری لنف، بيماري حركت[5]، اختلالات ساختمانی گوش داخلي.

علل مرکزی سرگيجه در اطفال :

علل مرکزی بروز سرگیجه در اطفال عبارتند از:

تشنج هاي وستیبولی[6]، تروماي سر، آسیب تکانه شدید سر[7] ، تشنج سرگیجه ای[8]، ميگرن بازيلار، شكستگي گیجگاهی، ترومای ناشی از ضربه شلاقی[9] در مهره ها، مننژيت، ضايعات فضاگيرسیستم عصبی مرکزی(گلیوما، آستروسیتوما، نورينوم آكوستیک)، مولتيپل اسكروز، بيماريهاي دمیلینه کنندۀ مغزي، بيماري لایم.

علل سرگیجه غير مرتبط با سیستم تعادلی اطفال :

مشكلات قلبي (آریتمی ها، كارديوميوپاتي هيپرتروفيك، مشكلات مادرزادي قلب) ، آنمي، آنمي داسي شكل، بيماريهاي تيروئيد، ديابت ، هیپوگلیسمی،  نارسائي غده فوق کلیوی، هیپرونتیلاسیون، هيپوكسي، اورمي، اضطراب و افسردگی (4) .

علل محيطي سرگيجه اطفال

بيماريهاي گوش مياني در اطفال شايع است و گاهي باعث بروز سرگیجه واقعی مي شود. وجود حتي يك جسم خارجي يا سرومن سفت شده در گوش خارجي ميتواند باعث فشار بر روي پردة صماخ شده و لذا باعث كاهش شنوايي و در مواردي باعث سرگيجه شود.

اوتيت مديا و اوتيت سروز و اوتيت چركي مزمن از علل شايع مشكلات شنوايي هستند اما بندرت سرگيجه شديد ميدهند و اغلب خفيف است . اما عوارض اين عفونتها مثل عفونت چرکی لابیرنت و مننژيت از علل سرگيجه هاي شديد مي باشند.

التهاب ماستوئید نيز كه از عوارض عفونت مزمن گوش است، ميتواند باعث بروز سرگيجه شود.

بروز سرگيجه در عفونت مزمن و در زمينه كلستاتوم علامت خوردگی كانال عرضی يا التهاب لابیرنت است و بايستي درمان اورژانسي براي بيمار انجام شود. بيماريهاي گوش داخلي با شيوع بيشتري باعث سرگيجه مي شوند.

التهاب لابیرنت[10] واژه كلي است كه براي التهابات لابيرنت غشايي بكار برده مي شود. التهاب سروز لابیرنت اختلالي است كه بدنبال عفونت ویروسی رخ داده و باعث بروز سرگیجه واقعی و افت شنوايي گذرا ميشود. نيستاگموس بيمار در اينحالت  بطرف گوش مبتلاست (فاز تند) و با حركات سر، علائم بيمار بدتر مي شود. علائم بيمار خفيف و زود گذر است و درمان علامتي كافي است. در عفونت چرکی لابیرنت علائم بسيار شديد و كري كامل رخ داده و سرگيجه بيمار شدت زيادي دارد و بايد به مثابه يك مننژيت درمان و جراحي دبريدمان نيز لازم مي شود. از عوارض آن بروز مننژيت واضح و كري است(5).  نوريت عصب تعادلی در سنين بالاتر و بلوغ رخ ميدهد و در سن كم شایع نیست. در 60% اطفالي كه به نوريت عصب تعادلی مبتلا مي شوند، شرح حال عفونت راه هوائی فوقانی وجود دارد. بيماري با سرگيجه و تهوع و استفراغ شديد همراه است ولي كاهش شنوايي ندارند. بيمار تمایل دارد در وضعيتی بخوابد که گوش مبتلا بالا باشد. علائم بتدريج كمتر مي شود ولي كلاً شيوع اين بيماري در اطفال كم است (4 تا 7% كل موارد نوريت های عصب تعادلی در اطفال رخ ميدهد)(6).

سرگيجه خوشخيم حمله اي اطفال[11]

از شايعترين علل سرگیجه واقعی در اطفال است. هميشه شروع آن در سن زير 4 سالگي است و بندرت در سنين بالاتر شروع مي شود(7) . حملات ناگهاني و براي چند دقيقه تا چند ثانيه پايدار است . علائم شامل سرگیجه شديد ، تهوع ، بر افروختگی است اما  وزوز گوش و كاهش شنوايي وجود ندارد. در هنگام حمله ، بيمار تمامي فعاليتهاي حركتي را قطع كرده و به والدين مي چسبد (بدنبال حامی مي گردد). بشدت ترسيده ولي كاملاً هوشيار و بيدار است. اين نكته باعث افتراق سرگیج وضعیتی اطفال از تشنج هاي پارشيل كمپلكس ميشود. حملات دوره اي است و روزانه يا هر ماه رخ مي دهد و پس از حمله ، بيمار به فعاليت خود بر مي گردد و انگار كه هيچ اتفاقي رخ نداده است. دوره بيماري در كل چندين ماه تا چندين سال است. ولي بتدريج در سن 8-4 سالگي خودبخود بر طرف مي شود(8).  درصد زيادي از اين بيماران در سنين بلوغ دچار سردردهاي ميگرني ميشوند. از علائم مشابه و يا پيش آهنگ در مورد سرگیجه وضعیتی اطفال ، تورتيكولي حمله اي شيرخوارگي است. مكانيسم قطعي بيماري نامشخص است(9).

بيماري منییر از علل شايع سرگیجه واقعی در بالغين است ولي در اطفال بشدت نادر است. بچه هاي مبتلا به منییر بهبود کامل  را تجربه مي كنند . اوريون ، هموفيلي ، آنفولانزا، سیفليس مادرزادي و ضربه باعث  پرفشاری آندولنف شده و علائم كلاسيك منییر را منجر میشوند(10) .

تروماي سر با واسطه تکان شدید لابیرنت و يا با ايجاد شکستگی در استخوان گیجگاهی، مي توانند باعث بروز سرگيجه محيطي شوند. وجود افت شنوايي حسي و عصبي در شكستگي عرضي و وجود خون در گوش میانی و پارگي پرده صماخ به همراه اختلال شنوايي در شكستگي طولي ديده مي شود(11)(شکل1-12) .

شکل 1-12 شکستگی طولی استخوان گیجگاهی و وجود خون در گوش میانی

ضربه و مشكلات مادرزادي و ترومای ناشی از تغییر ناگهانی فشار و نيز عفونتها و جراحيها مي توانند باعث بروز فيستول و ارتباط بين گوش داخلي و گوش مياني شوند كه نشت پري لنف را بدنبال دارد. كاهش شنوايي پیشرونده و سرگیجه واقعی از علائم بيماري بوده ولی تشخيص بیماری مشكل است. تست فيستولا و علائم هنبرت[12] از كليدهاي تشخيصي هستند(12).

بيماري حركت يا مسافرت از علل شناخته شده سرگيجه است و اين حالت در وضعيتي رخ ميدهد كه فردي تحت تاثیر حركت محيط است ولي خودش بي حركت است. علت آن عدم هماهنگی بین اطلاعات ورودی بينائي و سیستم تعادلی است. زيرا ارگان اتوليتي حركت را درک کرده ولي فرد اگر به محيط داخلي محل استقرارش نگاه كند، هيچ حركتي را نمي بيند. لذا توصيه مي شود كه در اتومبيل، بيمار در صندلي جلو بنشيند و جاده را از جلو نگاه كند و در كشتي در عرشه قرار گيرد(13).

اطفالي كه ميگرن دارند در 26 تا 60% بيماري حركت را نيز دارند . درمان علامتي است.

علل مرکزی سرگيجه در اطفال

يك علت شايع براي سرگيجه مرکزی اطفال تشنج هايي هستند كه سرگیجه واقعی مي دهند[13] و از اين گروه شايعترين نوع، تشنج هاي لوب گیجگاهی است(14). اين بیماران اكثراًً تشنج ناشي از تب را در شيرخوارگي و  شرح حال فاميلي مثبت از نظر تشنج دارند. نوار مغزی براي تشخيص ضروري است و MRI جهت رد ضايعات فضاگير مغزي لازم مي شود(15). در تشنج نيستاگموس ديده نمي شود، ‌زيرا ساقه مغز تحت تاثير قرار نمي گيرد . البته يك نوع نادر تشنج داراي نيستاگموس است که عبارتست از: تشنج وستیبولی[14]

سردردهاي ميگرني شريان بازيلار : از علل شايع سرگيجه و اختلال تعادل در اطفال سر دردهای میگرنی بازیلار می باشد. در این بیماران در محدوده شريان بازيلا اختلال عملكرد وجود دارد ، لذا بيمار علاوه بر سرگيجه، داراي وزوزگوش ، اختلال راه رفتن و اختلال شنوايي است . اين نوع ميگرن در دخترها شايعتر است(16) .

 ضربه سر: اين عامل، هم سرگيجه مرکزی و هم سرگيجه محيطي ميدهد. آسیب ساقه مغز و آسيب كورتكس تعادلی، حتي در صورت عدم وجود شكستگي واضح باعث بروز سرگيجه مي شود. دراين گروه بيماران سي تي اسكن ضروري است(17)(شکل 2-12) .

شکل 2-12 کانتوژن مغزی

در مننژيت التهاب و آسيب لابيرنت و عصب سیستم تعادلی يا كشيده شدن مننژ چسبيده به عصب تعادلی،  باعث بروز سرگیجه واقعی مي شود كه هم بصورت محیطی و هم مرکزی،  علايم ميدهد . اما اغلب علايم سیستم تعادلی تحت الشعاع ساير مشكلات عصبی قرار ميگيرد(18). درمواقعي كه سرگیجه واقعی همراه نقص هاي عصبی، علايم اختلال حرکتی و يا اختلالات مخچه اي باشد، بايستي به فكر تومورهاي فضاگير مغزي باشيم. CT و MRI بايستي انجام شود، ولي MRI ارجحيت دارد.

 تومورهاي اوليه سیستم عصبی مرکزی بچه ها عبارتند از: آستروسيتوما يا مدولوبلاستوماي مخچه و  گليوماي ساقه مغز و تومور آكوستيك . بيماران داراي نوروفيبروماتوز نوع 2 ، مستعد آکوستيك نورينوما هستند(19)(شکل 3-12).

سرگیجه واقعی در  12 -5 % بيماران مبتلا به مولتيپل اسكلروزيس جزو اولین علائم بیماری است. پلاكها در این بیماری با عملكرد هسته هاي سیستم تعادلی و يا ارتباطات آنها تداخل مي نمايند(20) .

علل سرگيجه با منشاء غیر گوشی در اطفال

بيماران در اين گروه احساس سبكي سر و حالات شبه سنكوپ را بدون احساس حركت محيط درك مي كنند. علل سرگیجه غیر گوشی متعدد است و بايد بر اساس شرح حال و معاينه تعداد تشخیص های افتراقی را كم نمود.

مشكلات قلبي نظير آریتمی قلبی از علل احساس سرگیجه[15] در اطفال هستند.

كارديوميوپاتي ها بخصوص نوع هيپرتروفيك از علل سنكوپ و سرگيجه است و اگر شرح حال فاميلي مثبت سنكوپ يا مرگ ناگهاني قلبي در فاميل وجود داشته باشد بايستي پزشك را متوجه بيماريهاي كشنده قلبي كند(21). مولف بیماری را مشاهده نمود که با تشخیص تشنج بستری شده بود ولی شرح حال بیمار افتادن و ارست قلبی بوده که با احیا برگشته بوده است و همین شرح حال نیز برای برادر بیمار که قبلاً فوت شده بود، وجود داشت. با بررسی قلبی و پافشاری نگارنده بر مشکلات قلبی، بالاخره بررسی جامع قلبی انجام و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک تشخیص گذاشته شد و تمام فامیل بیمار مورد ارزیابی قرار گرفتند.

آنمي و اختلالاتي كه باعث تخريب گلبولها مي شوند نظير آنمي داسي شكل ، مشكلات ارتواستاتيك وضعیت بيمار را بدتر مي كنند.

ديابت و هيپوگليسمي و كتواسيدوز ديابتي از علل شناخته شده احساس سرگیجه هستند و بايستي با تست گلوكز آنها را تشخيص داد.

اشكالات تيروئيدي ( پر کاری یا کم کاری ) و نارسايي غده فوق کلیوی نيز از علل احساس سرگیجه مي باشند(22) .

اختلالات مادرزادي مثل سندرم آرنولد- كياري و هيدروسفالي نيز از علل احساس سرگیجه است. اگر هيچ علتي پيدا نشد بايستي حملات هراس و اضطراب و افسردگی را بخصوص در سنين مدرسه مورد بررسي قرار داد(23).

تستهاي تشخيصي در سرگيجه اطفال

چون علل سرگيجه بسيار زياد و متنوع است لذا الگوريتم ثابتي براي تستها و ارزيابي هاي آزمایشگاهی  وجود ندارد و هنر پزشك این است كه بر حسب شرایط بيمار خود ، راه تشخيص مناسب را بدست آورد. در اغلب موارد، تستهاي آزمايشگاهي براي بيمارانی است كه دارند. در بیماریهای سيستميك، شمارش کامل سلولهای خون و آزمايش قند و الكتروليت ها ضروري است . در مشكلات قلبي، نوار قلب و اكوكارديوگرافي ضروري مي نمايد و در تروماي سر، سي تي اسكن با ماده حاجب و MRI لازم و ضروري است. در سرگیجه واقعي بايستي نیستاگموگرافی انجام داد.هيچ روشي بهتر از شرح حال و معاينه فيزيكي دقيق نيست . در بيماران دارای عفونت شديد و كساني كه مشكلات سیستم عصبی مرکزی دارند و نيز اختلالات قلبي خطرناك و در شك به تومورهاي مغزي و درنهايت در عفونتهاي گوشي عارضه دار شده ( توام با سرگيجه ) بستري در بيمارستان ضروري است(24) .

درمان سرگيجه اطفال

درمان براساس يافته هاي شرح حال و معاينه باليني است . در اورژانس درمانهاي علامتي در موارد خاص لازم مي شوند. در ابتدا برای بيمار رگ باز فراهم آورده و مايع درماني شده و ازداروها ديمن هيدرانات یا پرومتازین عضلاني با دوز 1 تا 5/1 ميلي گرم در کیلوگرم  ميتوان تجويز نمود . دوز خوراكي ديمن هيدرانات 5/12 ميلي گرم هر 6 ساعت براي 6-2 ساله ها و 25 ميليگرم هر 6 ساعت براي 6 تا 12 ساله ها است. در بالاي 12 سال داروي مکلیزین[16]Meclizine دو بار در روز مناسب است. ديازپام با دوز 1 تا 5/2 ميلي گرم هر 6 ساعت در کسانی که علائم شدید دارند لازم است، ‌زيرا بطور مستقيم روي ساقه مغز موثر است و فعاليت سیستم تعادلی را كاهش ميدهد . استراحت حداقل 3-1 روز در همه بيماران ضروري است(25) .