توانبخشی
وستیبولار
در مواقعی که سيستم عصبی مركزي توانايي
جبران و تطابق نداشته باشد، علائم سرگیجه پايدار مي ماند. توانبخشی
وستیبولار مجموعه ای از اقدامات درماني هستند كه براي رفع ناتواني جبران
توسط سیستم عصبی مرکزی، بكار برده مي شوند. اين اقدامات درماني، درمانهاي
فيزيكي هستند.
سیستم عصبی مرکزی در هنگام نقص قرینه
بودن اطلاعات ارسالی سیستم تعادلی گوش، بخوبی توانائی تطابق داشته و خود را
شرایط جدید هماهنگ میسازد. سیستم تعادلی گوش از دو طرف پیامهاي عصبي به
مرکز ارسال مي كنند. بطوريكه حتي در حالت استراحت نيز پیام عصبی وجود دارد.
اگر تفاوت پیام عصبی دو طرفه به دليل پاتولوژي باشد، سیستم عصبی مرکزی در
طولاني مدت براحتی تطابق را برقرار میسازد.
توانايي جبران اکتیو، با تغيير در
نورونهاي مخچه و ساقه مغز رخ ميدهد. بعبارت دیگر نورونهاي درگير در مخچه و
ساقه مغز در واكنش به اختلال عملكرد سیستم تعادلی تغيير فعاليت پيدا كرده و
تطابق را تسهيل مي كنند. تطابق باعث مي شود كه كل علائم بيمار بر طرف شود
يا حداقل باعث كاهش تدريجي اختلال عملكرد سيستم شود . به اين روش تعادل
مجدد غیرفعال مي گوئيم .
در ابتدا كه آسيب حاد رخ داد و سرگیجه
بروز نمود علامت بارز نيستاگموس است. پس از آن جبران حاد رخ ميدهد و علائم
بيمار برطرف شده و نيستاگموس كه علامت عینی پاتولوژي زمينه اي است برطرف مي
شود ولي اگر جبران در سیستم بینائی از بین رود، نيستاگموس قابل مشاهده
است.
عملكرد مخچه بر روي هسته هاي تعادلی،
مکانیسم ایجاد تطابق اولیه حاد است. در اینحالت علائم بيمار با حركت سر
مجدداً ايجاد مي شود. اما تطابق مزمن توانائی رفع تمامی علائم را دارا است.
براي مهار مشكلات عدم تعادل بايستي سيستم توانايي اين را داشته باشد كه :
1- مهار مخچه را فراهم آورد .
2- بتواند ميزان فعالیت عصبی تونیک كه
در سطح هسته هاي سیستم تعادلی وجود دارد را به صورت قرينه و يكسان درآورد .
3- توانايي تنظيم پاسخ ها به حركات سر
را داشته باشد .
اصول توانبخشی وستیبولار
سیستم عصبی مرکزی به قرینه بودن ميزان
پیامهای عصبی تونيك حساس
است و اگر اين ميزان قرینه نباشد دو حالت ممكن است وجود داشته باشد يا
اينكه واقعاً محركي رخ داده و حركتي وجود دارد و بايستي با يافته هاي ساير
قسمتهاي حواس مثل چشم همخواني داشته باشد و يا اينكه يك پاتولوژي باعث
افزايش يا كاهش پیام عصبی شده است. لذا با ادراك ساير حواس همخواني ندارد
كه نتيجه مورد دوم سرگيجه است و اگر سیستم عصبی مرکزی بر اين عدم سيمتريك
بودن غلبه كند مسلماً سرگيجه بر طرف مي شود.
حال به سوال و جواب بسيار مهمی اشاره
میکنیم: چه چيزي باعث بروز سرگيجه و سپس مهار آن پس از يك تخريب بر روي
سيستم تعادلي محيطي مي شود ؟
تخريب يك طرفة سيستم تعادلي باعث كاهش
پیام عصبی (حتي بدون محرک) در سطح هسته هاي سیستم تعادلی يك طرف مي شود و
لذا نيستاگموس رخ ميدهد كه معادل بروز سرگيجه است (براي جزئيات به فصل
نيستاگموس مراجعه نمائيد). ولي پس از مدتي راههاي ارتباطی باعث مي شوند كه
هسته هاي غير فعال مجدداً با واسطه محركهايي كه از طرف مقابل مي رسد، فعال
شوند و وضعيت غیر قرینه از بين برود.
اين توضیح در واقع يك حالت بسيار ساده
از تطابق تعادلی گوش است. نكتة بسيار مهم اين است كه اگر عامل بروز سرگيجه
يك پاتولوژي پايدار باشد، تطابق ميتواند رخ دهد ولي اگر ضايعة محرك سرگيجه،
ضايعه ناپايدار باشد و در مسير عملکردی خودش شدت و ضعف داشته باشد، توانايي
تطابق از سيستم تعادلي مركزي گرفته مي شود و سیستم عصبی مرکزی قابل به
تطابق نيست.
اگر ضايعه محیطی ناكامل باشد، لابيرنت
آسيب ديده، پاسخ هاي نامناسب به حركات ايجاد مي كند و سیستم عصبی مرکزی
براي تطابق قدرتي نخواهد داشت.
نكتة دوم كه حائز اهميت اين است كه در
ضايعة يك طرفه جهت تطابق، سیستم عصبی مرکزی از پیام عصبی هاي طرف مقابل سود
مي جويد. پس اگر در يك ضايعه تخريبي يك طرفه، بيمار را مجبور به استراحت
كنيم و حركت را از سر و بدن او بگيريم، در واقع مانع ايجاد پیام عصبی هايي
شده ايم كه از طرف سالم و از طريق راههاي ارتباطی بطرف هسته هاي غير فعال
رسيده و در واقع مانع تطابق و رفع علائم بيمار شده ايم. پس بايستي بيمار
تحرك داشته باشد.
عامل دوم كه باعث جلوگيري از تطابق مي
شود عبارتست از: مشكل زمينه اي در خود سیستم عصبی مرکزی. وقتي كه عامل
تطابق با اختلال عملکرد سیستم تعادلی گوش، سیستم عصبی مرکزی باشدو خود این
سيستم مشكل داشته باشد و يا توسط داروهايي كه براي علائم حاد سرگيجه
استفاده مي شود دچار ساپرشن و ناتواني شده باشد، لاجرم توانايي تطابق
نخواهد داشت.
لذا توصيه مي شود كه در اوائل بروز
علائم سرگيجه حاد از داروهايي مثل مکلوزین و اسكوپولامين ها و بنزوديازپين
ها مي توان استفاده نمود ولي بدليل اثر آرامبخشی اين داروها بر روي سیستم
عصبی مرکزی مجاز نيستيم براي مدت طولاني از آنها استفاده كنيم.
تعادل مجدد غیرفعال، تطابق كامل را
ايجاد نمي كند، بلكه قسمتي از تطابق كلي است كه رخ ميدهد و بروز تطابق
ذاتي سیستم تعادلی گوش كامل نيست و بيمار در برخاستن و قدم زدن و بعضي
حركات سر احساس عدم تعادل را داراست . پس علائم باقيمانده چگونه برطرف مي
شود ؟ اين علائم توسط عوامل ذيل از بين ميروند:
1- جايگزيني حسي مرکزی
2- خاصيت تغيير پذيري عمومي سیستم عصبی
مرکزی، و در نهايت با واسطه عامل ذیل تمامی علائم از بین میرود:
3- توانائی عادت کردن است
1- جايگزيني حسي:
اين
روند بطور محدود جايگزيني يكي از اجزاي تعادلي را به جاي جزء ناسالم فراهم
مي آورد. مثلاً يك سيستم آسيب ديده توسط دریافت حسی سيستم بینائی يا حسی
حرکتی يا درک حس عمقی، بطور محدود جايگزين مي شود. به زبان ساده تر در اين
روند تطابقي، يك سيستم درصدي از فعاليتهاي سيستم ناقص يا خراب را به عهده
مي گيرد . مي توان تصور نمود كه اين جايگزين ها در موارد : آسيب دو طرفه
سیستم تعادلی ، نوروپاتي محيطي بارز و در نهايت در كوري ، بسيار مهم هستند
.
2- سیستم عصبی مرکزی توانايي تطابق را
براي تغيير در كنترل وضعيت بدن، حركات چشم و درك محيط را داراست و اينكار
را با تكرار موقعيت هاي جديد بدست مي آورد.
3- برخورد مكرر به محركهاي برانگيزندة
خاص مي تواند باعث كاهش طولاني مدت علائم در هنگامي كه حركت سر و چشم رخ
ميدهد ميشود . در واقع با عادت به اين موقعيت ها، ميتوان به محركهاي قوي
نيز تطابق پیدا کرد.
مسلم است كه حالات تطابقي سیستم عصبی
مرکزی شكننده است و عواملي چون خستگي، عدم فعاليت و تغييرات دارويي يا
بيماريهاي پياپي توانايي تطابق را شكسته و عدم تطابق رخ ميدهد و نبايد بروز
مجدد علائم سیستم تعادلی را در شرايط فوق الذكر دال بر پيشرفت اختلال
عملكرد سیستم تعادلی بدانيم، بلكه دليلي بر شكست تطابق سیستم عصبی مرکزی مي
باشد.
پس ضروري است كه به محض از بين رفتن
علائم حاد تعادلی، بيمار را به تحرك و فعاليت وا داشت و از مصرف داروهاي
آرامبخش جلوگيري نمود. براي بسياري از بيماران، تطابق سیستم عصبی مرکزی
كامل و سريع است. ولي در تعدادي، علائم اختلال عملكرد سیستم تعادلی ممكن
است پايدار بماند، كه اينها كانديد استفاده از برنامه هاي توانبخشی
وستیبولار هستند.
اهميت شرح
حال دقيق :
يك نكتة مهم در مورد بررسي بيماري كه
مشكل سرگیجه دارد اين است كه بر اساس شرح حال مشخص كنيم كه سرگیجه بيمار
بطور اولیه رخ داده است ( و همچنان فعال است) يا بر اثر نقص جبران سیستم
عصبی مرکزی است و در واقع سیستم عصبی مرکزی توانايي جبران اختلال سیستم
تعادلی را نداشته است. اگر اين افتراق صورت نگيرد راه به بيراهه رفته ايم
زيرا درمان نوتواني براي بيماري كه پاتولوژي لابيرنتي دارد كاري عبث و
بيهوده است.
در يك شرح حال خوب بايستي به زمان شروع
علائم و خصوصيات خاص آن توجه داشت و به شدت ضايعة اوليه ايجاد كنندة مشكل
بيمار توجه داشت.
1-
اگر بيماري در
ابتدا علائم حاد داشته باشد (مثلاً بدنبال نوريت سیستم تعادلی) ولي در حال
حاضر علائم خفيف دارد، دال بر اختلال جبراني است .
2-
ولي اگر
بيماري داراي حمله حاد بوده است و باز هم حملات عدم تعادل بصورت پايدار يا
عود كننده رخ ميدهد و با تحريك حركت، سرگیجه رخ ميدهد اين حالت نشاندهندة
عدم جبران است ( حتي اگر در بررسي بيمار بر اساس تستهاي سیستم تعادلی، نكتة
غير طبيعي بدست نيايد) . پس مشخص است كه شرح حال سير بيماري اهميت بارزي
دارد .
3-
حالت سوم در
بيماري است كه علائم حال حاضر بيمار پيشرونده است و يا از حملة اوليه،
حملات شديدتري دارد. اين حالت نشاندهندة وضعيتي پيشرونده يا مواج است .
در شرح حال بايستي حتماً به مشكلات روحي
رواني بيمار مثل اضطراب ، افسردگي و وابستگي زياد به داروها توجه شود زيرا
نتايج توانبخشی وستیبولار را تحت تاثير قرار داده و اثرات آن را محو مي
نمايد .
سوال ديگري كه بايستي با شرح حال دقيق
به آن جواب داد اين است كه آيا علائم بيمار خودبخودي ايجاد مي شود يا با
حركت سر رابطه دارد ؟
حركت محيط ديد و محرك حركت محيط بينائي
مي تواند علائم بيمار را ايجاد كند كه اين موضوع بايستي بر اساس شرح حال
بررسي شود . حركت محيط بينائي بر كنترل تعادل وضعيتي افراد طبیعی هم موثر
است ولي در بيماران با اختلال سیستم تعادلی اينحالت شديدتر است . حتي اين
موضوع در بيماران دچار اختلال اضطراب و اختلال هواس نيز ثابت شده كه وجود
دارد .
نقش تستهاي سیستم تعادلی :
پس از دريافت اهميت شرح حال براي برنامه
ريزي درمان نوتواني براي بيمار با مشكلات سیستم تعادلی ، به بررسي تستهاي
سیستم تعادلی مي پردازيم . هدف از تستهاي وستيبولار بررسي سه موضوع است :
الف) شناسايي محل ضايعه و دريافت اينكه
چه اجزايي از اجزاي گيرنده اطلاعات و اجزاء پاسخ دهنده و نيز راههاي عصبي
در بروز علائم بيمار دخالت دارند .
ب) ارزيابي كامل توانايي عملكردي بيمار
براي استفاده از اطلاعات تكميلي از ساير قسمتهاي حسي بدن .
ج) ارزيابي محدوديت هاي جبران
فيزيولوژيك و عملكردي بيمار كه به شناسايي بيمار از لحاظ كانديد براي
نوتواني بودن كمك مي كند .
بر اساس رفلكس تعادلی - چشمی :
1- اگر نيستاگموس خودبخودي بارزي وجود
داشته باشد يا 2- نيستاگموس پوزشينال وجود داشته باشد يا 3- ارجحيت و تفوق
يك طرفه در تست الکترونیستاگموگرافی وجود داشته باشد، قطعا شكست روند جبران
فيزيولوژيك وجود دارد. در مورد رفلكس تعادلی- چشمی تست صندلي چرخان
اطلاعاتي بدست مي دهد كه در الکترونیستاگموگرافی بدست نمي آيد. مثلاً وجود
اختلال در زمان
و دامنهُ
حركات چشم كه بوسيله
رفلكس تعادلی- چشمی ايجاد مي شود دال بر اختلال عملكرد سيستم تعادلي محيطي
است و علامت جبران سیستم عصبی مرکزی نيست.
اما وجود غیر قرینگی
پايدار یا همان بایاس در جزء كند حركت چشم در پاسخ به چرخش راست گرد در
مقابل چپ گرد علامت عدم وجود جبران بصورت فيزيوژيك است.
بر اساس وضعيت باليني بيمار ميتوان مشخص
نمود كه جبران سیستم تعادلی گوش ضعيف است مثلاً وقتي بيمار از سبكي سر و
عدم تعادل شاكي است بطور واضح ضعف سيستم مشخص مي شود.
بيماراني كه ضايعة محیطی پایدار دارند
جواب بهتر به توانبخشی وستیبولار ميدهند اما اين دليل نمي شود كه افرادي كه
ضايعة سیستم عصبی مرکزی پايدار دارند يا ضايعات در هر دوي سیستم عصبی مرکزی
و محیطی دارند را حذف نمود . اگر ضايعه سیستم تعادلی حالت پيشرونده دارد يا
اختلال بصورت مواج است و نماي ثابتي ندارد اثرات توانبخشی وستیبولار خوب
نخواهد بود.
درمان نوتواني براي بيماران مبتلا به
سرگيجة خوشخيم حمله اي وضعيتي مؤثر است. اما بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای
وضعیتی خالص را بايستي از سرگيجة وضعيتي كه ناشي از عدم تطابق مناسب
لابيرنت پس از يك تروماست افتراق داد .
1-بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی
خالص فقط در يك وضعیت خاص علامتدار مي شود .
2- يافتة مثبتي در ساير تستها نخواهد
داشت و فقط مانور
Dix-Hallpike آنها مثبت
است.
3- حملة اول اين بيماران بخاطر تازگي
براي بيمار هميشه در ذهن مي ماند اما ساير حملات از آن ضعيف تر نيستند .
درمان اصلي در بیماری سرگیجه خوش خیم
حمله ای وضعیتی مانور جابجائی رسوبات کانال است اما در موارد ذيل جواب
بدرمان كافي نيست و بايستي برنامة توانبخشی وستیبولار انجام شود:
الف) بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای
وضعیتی ثانويه : سرگيجه وضعيتي عمومي كه در آن بیماری سرگیجه خوش خیم حمله
ای وضعیتی يك جزء از مشكل كلي بيمار است . ب) سرگيجه وضعيتي كه بیماری
سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی تيپك نباشد .
در موارد فوق و هر بار كه تشخيص بیماری
سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی گذاشته شد و درمان با مناور جابجائی کانال
كافي نبود بايستي نوتواني انجام شود. در بيماران مورد دوم كه سرگيجه وضعيتي
دارند ولي بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی ندارد، درمان مانور
جابجائی رسوبات کانال نبايستي انجام شود و از همان اول نوتواني شروع شود .
اما در بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی ثانويه، اول مانور جابجائی
رسوبات کانال و سپس نوتواني براي باقيمانده هاي علائم ضروري است .
پس تا الان اندیکاسیون اول درمان
نوتواني مشخص شد : بيماران بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كه به
مانور جابجائی رسوبات کانال جواب كافي نمي دهند.
دومين اندیکاسیون نوتواني در كساني است
كه اختلالات متعدد تعادلي دارند كه بیشتر اينحالت در افراد پير ديده مي شود
.
سومين اندیکاسیون توانبخشی وستیبولار در
بهبود كساني است كه جراحي تخريبي بر روي سيستم تعادلي آنها انجام شده است.
كسي كه لابیرنتکتومی شده يا قطع عصب
وستیبولار براي او انجام شده است، در واقع از يك وضعيت ناپايدار در سيستم
تعادلي به يك وضعيت پايدار يك طرفه در سيستم تعادلي رسيده است . اينحالت در
بيماراني كه تومور گیجگاهی دارند يا شوانوماي عصب سیستم تعادلی دارند و
بدنبال جراحي اختلال عملكرد سیستم تعادلی گوش پيدا كرده اند نيز، مصداق
دارد.
علت شكست درمانهاي جراحي فوق در مورد
بيماران ذكر شده بدليل عدم توانايي بيمار براي جبران است كه باعث شده آنها
بطور دائم سرگيجه داشته باشند. با انجام توانبخشی وستیبولار اين شكست كاذب
تصحيح خواهد شد .
چهارمين اندیکاسیون توانبخشی وستیبولار
در كساني است كه بخاطر ضربه
به سر دچار مشكلات سرگيجه
هستند، اين گونه افراد هم اختلال محیطی و هم اختلال مرکزی بدرجات مختلف
دارند.
پس از انجام كامل درمانهايي كه سرويس مربوطه بر روي بيمارانجام مي دهد ، در
نهايت بايد درمانهاي نوتواني نيز ، جهت بيمار انجام شود .
اندیکاسیون بعدي كاربرد نوتواني در
بيماراني است كه اختلالات هراس يا اظطراب دارند . پس از تكميل اطلاعات و
اقدامات اولية روانپزشكي، مي توان نوتواني را بعنوان يك درمان كمكي براي
اينها بكار برد. در حملات هراس اگر علائم شديد نيست ميتوان درمان نوتواني
را انجام داد. اما در هراس هاي شديد بايستي مداخلة روانپزشك مقدم باشد .
در بيماران منییري اگر حملات آنها در
ماه از يكبار بيشتر نباشد نتايج توانبخشی وستیبولار مناسب خواهد بود. بشرطي
كه اين بيماران دچار علايم وضعیتی شده باشند يعني در وضعيتهاي خاص سرگيجه
براي آنها رخ دهد .
بر اساس مطالبي كه تاكنون گفته شده مشخص
است كه توانبخشی وستیبولار بیشتر براي بيماراني استفاده مي شود كه مشكل
محیطی دارند. اما بيماراني كه مشكل مرکزی دارند نيز مي توانند از توانبخشی
وستیبولار سود ببرند. كسي كه ضايعه پايدار ساقه مغز دارد بخوبي به درمان
توانبخشی وستیبولار جواب ميدهد (هفتمين اندیکاسیون درمانی ). اما كسي كه
ضايعه مخچه اي پيشرونده دارد به توانبخشی وستیبولار جواب نمي دهد . چون
پردازش گر اصلي و مركز حياتي در نوتواني، مخچه است.
انجام توانبخشی وستیبولار جنبه تشخيصي
نيز دارد. در كساني كه ضايعه سیستم تعادلی محیطی يا مرکزی دارند كه ما نمي
دانيم ضايعه پایدار است يا پیشرونده بايستي نوتواني انجام شود. اگر جواب
عالي بود علامت پایدار بودن ضايعه است. اگر جواب ناكافي بود يعني ضايعه در
حالت پيشرونده بوده و ناپایدار است. باز هم تاكيد مي كنيم، در سرگيجه هاي
حمله ای مثلاً در منییر، درمان نوتواني فايده اي ندارد.
بطور خلاصه علائمي كه نشان مي دهند
بيمار كانديد خوبي براي نوتواني هست بقرار ذيل است :
1- علايم بيمار با حركات سر و يا حركات
چشمي ايجاد مي شود. آنهايي كه علايم خودبخودي دارند يا در هر شرايطي
علامتدار هستند ضايعه ناپايدار داشته و مناسب نوتواني نيستند .
2- بروز علايم تعادلي بصورت عملکردی يا
در بيماران با اختلال عملكرد توان راه رفتن.
3- ضايعات پایدار محيطي يا در ساقه مغز.
در ضايعات پيشرونده و بخصوص در مشكلات مخچه اي احتمال موفقيت نوتواني كم
است .
در ادامه پروتكل ژنريك در نوتواني
بيماراني كه جراحي سیستم تعادلی داشته اند و در آنها تخريب انجام شده و
دچار ضايعه پایدار يكطرفه سیستم تعادلی هستند آورده مي شود كه وقتي از
بيماران ترخيص مي شوند شروع مي شود.
بعضي از درمانهاي توانبخشی وستیبولار ،
شبيه ورزش صبحگاهي است. اين حركات باعث تحريك سيستم و افزايش پیام عصبی
مرکزی شده و باعث القاء تطابق ميگردند.
یکی از برنامه های درماني توانبخشی
پس از عمل بر روی سیستم وستیبولار:
اين ورزشها را روزي 2 بار و در يك محل
انجام دهيد
- در ابتدا ورزشها را همراه كمكي انجام
دهيد .
1- بنشينيد در حاليكه پاهايتان در قدام
قرار دارد. سريع به پشت بخوابيد . صبر كنيد تا هرگونه سرگيجه برطرف شود.
سپس به وضعيت نشسته برگرديد مجدداً اگر سرگيجه رخ داد صبر كنيد تا علايم
برطرف شود . سپس 3-2 بار اينكارها را تكرار كنيد .
2- روي صندلي بنشينيد. سريع سرخود و
چشمانتان را بطرف راست و چپ به ميزان 5 بار بچرخانيد . (شبيه حالتي كه به
مسابقه تنيس نگاه كنيد ). سعي كنيد در هر بار چرخش به يك شيء خاص توجه كنيد
. حركت را قطع كنيد و صبر كنيد تا علايم برطرف شود . اينكار را 3 بار انجام
دهيد .
3- ورزش شماره 2 را انجام دهيد اما سر
را بالا و پايين حركت دهيد. در هنگام حرکت به سقف و كف اتاق نگاه كنيد و به
اشياء در هر حركت توجه كنيد .
4- روي صندلي نشسته، ناگهاني سر را خم
كرده و به نزديك زانوهاي خود را پايين آوريد . در همان وضعيت بمانيد تا
علايم برطرف شود . سپس به وضعيت عادي برگردانيد . اينكار را سه بار انجام
دهيد .
5- به نقطه اي از ديوار قدام خود خيره
شويد . بهمان صورت كه خيره شده ايد آرام آرام سر خود را بطرف راست و چپ
بگردانيد ولي از آن نقطه چشم برنداريد . سرعت تكان سر خود را افزايش دهيد و
آرام آنرا به جلو و عقب تغيير مسير دهيد . 10 بار انجام دهيد . صبر كنيد تا
علايم برطرف شود . 3 بار تكرار كنيد .
6- ورزش شماره 5 را در حالي انجام دهيد
كه سر خود را به جلو و عقب تكان ميدهيد ، اما باز هم به يك نقطه روي ديوار
نگاه كنيد .
7- برنامه راه رفتن روزانه را روزي
يكبار و تا 5 روز هر روز 3 دقيقه و سپس آنرا 2 دقيقه افزايش دهيد تا به نيم
ساعت راه پيمايي برسيد .
نكات مهم :
1- همچنانكه گفته شد در بيماراني كه
ضايعه يك طرفه جبران نشده محيطي دارند درمان نوتواني عالي است. اما اگر اين
بيماران دچار ضايعه مغزي همزمان هم باشند و يا علايم تعادل آنها بيش از نيم
ساعت طول بكشد و علايم آنها در بيش از يكبار در هر 6-4 هفته بروز كند شكست
درمان نوتواني احتمال زيادي دارد كه بوجود آيد . مورد بعدي، در بيماراني
است كه نشت پری لنف ناشي از آسيب تصادف يا جراحي گوش دارند . اينها نيز در
توانبخشی وستیبولار مشكل دارند .
2- بيماراني كه مشكل
خالص
مرکزی دارند از آنهايي كه مشكلات مخلوط دارند جواب بهتري به درمان نوتواني
مي دهند .
در ضايعاتي كه وضعیتی هستند بايستي تلاش
شود كه وضعيت يا حركتي كه باعث بروز علايم مي شود دقيق شناسايي شود و سپس
همين وضعيت روزي دو بار جهت بيمار انجام شود ، مگر اينكه تهوع و استفراغ
شديد وجود داشته باشد . در واقع بايستي بيمار در معرض محرك قرار گيرد تا
نوتواني موثر باشد. قبل از هر نوتواني بايستي با بيمار كامل صحبت شده و
آموزش داده شود تا بطور فعال در درمان شركت كند و بايستي به بيمار گفته شود
كه در ابتداي درمان، علايم شديد است. ولي بتدريج كمتر مي شود. نبايستي در
درمان بيماران تحریک شدید انجام شود و بايستي براساس جواب به درمان، درمان
ادامه يابد .
بطور واضح بيماراني كه درمانهاي نوتواني
را دقيق انجام داده و پیگیری منظم دارند در عرض 6-4 هفته جواب به درمان
واضح دارند . بتدريج در طي دوره درمان ، بايستي ورزشهاي بيمار به حركاتي كه
روزانه بيمار انجام مي دهد تبديل شود .
در بيماراني كه نقص كنترل وضعيت ايستائي
بدن دارند، بایدا تلاش براي رفع غير قرينگي در تقسيم وزن صورت گيرد و
بايستي وابستگي آنها را به چشم كم كرده و در شرايطي ورزش كنند كه قادر
نباشند از سيستم هايي( غير از سیستم تعادلی) ديگر كمك بگيرند. در اينها مي
توان بعنوان مثال از ابرهاي ضخيم استفاده نمود و در ابتدا با چشمان باز و
سپس تمرينات با چشمان بسته انجام شود. تمرينات ذكر شده ژنريك را مي توان بر
اساس وضعيت بيمار تغيير و تبديل نمود. مثلاً در بيماران با اختلال بالانس
ايستائي ، بايستي حركات راه رفتني بهمراه حركات سر و چشم ( باز و بسته )
انجام گيرد . بيماراني كه اختلال و فلج دو طرفه سیستم تعادلی دارند، جهت
مهار اوسيلوپي بايستي از ورزشهايي كه دست و چشم در آن بايستي بيشتر فعال
باشند، شروع نمود تا با هم سازگاري كامل يابند . سپس ورزشهاي حركتي و قدم
زدن براي آنها شروع شود .
غالباً بيماراني كه مشكل تعادلي طولاني
مدت دارند از وضعيتي كه برايشان مشكل ايجاد مي كند، فرار مي كنند. واكنش
اين بيماران قابل درك است ولي بايستي به تدريج با ورزشها روبرو شوند و
كارهايي مثل تريدميل و دوچرخه سواري بدنبال ورزشهاي حركتي براي آنها شروع
شود . در مراحل پيشرفته تر ورزشهايي شبيه هندبال و گلف شروع شود و آخرين
ورزش شنا باشد ، زيرا در حين شنا بخاطر كاهش وزن ممكن است اختلال جهت
یابی رخ داده و خطري برايشان ايجاد شود .
با پيشرفت درمان بايد ورزشهايي كه علايم
كمي براي بيمار ايجاد مي كنند كنار گذاشته شده و ورزشهايي كه شديدتر بيمار
را علامتدار مي كنند استفاده شود .
پس نحوه نوتواني به ترتيب عبارت است از
:
1- درمانهاي نوتواني ژنريك پس از ترخيص
از بيمارستان
2- درمانهاي نوتواني با ايجاد حركات
پايدار كننده وضعیت چشمی كه با واسطه حركات سر و چشمها انجام مي شود .
3- نوتواني با انجام حركات فيزيكي در
راستاي حفظ ايستائي بدن كه باعث حفظ وضعیت بدن شود .
4- انجام راه رفتن روزانه و تلاش براي
انجام كارهاي معمول خانه
5- انجام ورزشهاي ساده و سپس افزايش
محرك ورزش و در نهايت با احتياط انجام شنا
6- به محض تحمل تمامي محركها و ايجاد
حالت یکنواخت و ثابت، بايستي تمامي ورزشها و درمانهاي فيزيكي فوق الذكر
بصورت روزانه درحد مناسب ادامه يابد تا وضعيت پايدار حفظ شود .
بايستي به تمامي بيماران آموزش داد که
خستگي مفرط، استرس شديد و بيماريهاي شديد باعث تشديد علايم شده و وضعيت
جبران شده را از بين مي برد. لذا بايستي بلافاصله در شرايط فوق مراجعه صورت
گيرد . در نهايت برنامه راه پيمايي بيماران بقرار زير آورده مي شود :
1- زمان راهپيمايي بايستي به 20 تا 30
دقيقه برسد ، ولي از 5-2 دقيقه در روز شروع شده و هر هفته 3-2 دقيقه اضافه
شود .
2- راهپيمايي بايستي 5 بار در هفته
انجام شود .
3- در ابتدا بايستي در نور كافي و در
سطح صاف و سفت انجام شود .
4- در مرحله بعدي بايستي درسطح صاف و
سفت ولي نور كم صورت گيرد .
5- در مراحل بعدي ابتدا از سطح نامنظم (
مثل صحرا ) در نور خوب و در نهايت راهپيمايي در سطوح ناهموار در نور كم
انجام شود .
| 
