تست هاي عملكرد سيستم تعادلی

 تستهاي عملكرد سیستم تعادلی براي بدست آودن اطلاعاتي كاربرد دارد كه باعث افتراق ضايعة مرکزی و محیطی شده و محل ضايعه را معین و تشخيص بالینی را اثبات مي كند . كاربردهای دیگر آن بررسی اثرات درمان ، و در نهايت بدست آوردن اطلاعاتی در مورد پیش آگهی بيماری است .

همچنانكه قبلاً ذكر كرديم، لابيرنت باعث تبديل نيروهاي شتابدار و جاذبه اي به پیام های عصبی شده و لذا حركات خطي و شتابدار (زاويه اي) را در هر جهتي درك ميكند. ولي حتي در حالت استراحت و بدون هيچ حركتي،  پیامهای عصبی به مرکز فرستاده مي شود. اگر لابيرنت دو طرفه به ميزان يكسان تحريك شوند هيچ واكنشي رخ نخواهد داد و دو سيستم همديگر را مهار مي كنند زيرا مغز تغييري را حس نمي كند. در حالت طبيعي، حركات سر باعث تحريك يك طرف و مهار طرف مقابل مي شود. بطور مصنوعي لابيرنت را ميتوان با استفاده از محركهائي تحريك نمود كه اين محركها عبارتند از:

1- شستشوی گوش يا گرم يا سرد كردن گوش داخلي[1]

2- تحريك الكتريكي گالوانیک

3- تحريك با واسطه وضعیت دادن نسبت به جاذبه .

تستهاي سیستم تعادلی محدود به تحريك گرمايي و وضعیت است . زيرا محركهاي الكتريكي دردناك هستند. اگر محركي به لابيرنت وارد شود پاسخ لابيرنت ايجاد حركات چشمي است كه تحت كنترل رفلکس تعادلی- چشمی است و اين حركات را نيستاگموس گويند. پس محرك بروز نيستاگموس يا خارجي است كه ما به گوش داخلي اعمال ميكنيم ( اساس تستهاي عملكرد سیستم تعادلی) و يا داخلي است كه بيماريهاي گوش داخلي هستند. در واقع نشانه بيماري لابيرنت یعنی نيستاگموس و ارزيابي آن ، اساس تشخيص ضايعات سیستم تعادلی است. الكترونيستاگموگرافي و تستهاي چرخشي  بررسي عینی نيستاگموس را انجام ميدهند. نكته بسيار مهم اين است كه بين سیستم تعادلی گوش و ساير ارگانها ارتباط تنگاتنگي وجود دارد كه نتيجه آن حفظ پايداري بدن و تعادل و در نهايت حفظ وضعيت مناسب چشم در كره چشم است . اين ارتباطات بين سیستم تعادلی گوش با سیستم عصبی مرکزی (پردازشگر مركزي) و عضلات خارجي چشم و عضلات اسكلتي بدن است . بعضي از تستهاي سیستم تعادلی اين ارتباط و روابط را بررسي مي كنند كه مثال آن تست درک وضعیت تعادل بدن[2] است(مولف).

تستهاي عملكرد سیستم تعادلی كه در حال حاضر در دسترس هستند عبارتند از :

1- ارزیابی نیستاگموس (الكترونيستاگموگرافي)

2- تست صندلی چرخان                        

3- درک وضعیت تعادل بدن

4- نوار پاسخ ساقه مغز

5-  تستهای وضعیتی

 

الكترونيستاگموگرافي:در اين تست الكترودهايي كه به اطراف چشم متصل هستند ، جريانهاي الكتريكي ظريفي كه بين قرنيه و شبكيه وجود دارند[3] را ثبت مي كند. اما محدوديت هايي نيز وجود دارد.در مواردی پتانسيلي ثبت نميشود که این موارد عبارتند از: در افراد نابینا،  در افرادي كه نيستاگموس چرخشي دارند ، در پتانسيل هايي بسيار كم.

در افراد نابینا پتانسيلي بين شبکیه و قرنيه وجود ندارد و در نيستاگموس چرخشي نيز تغيير پتانسيل بين دو الكترود برقرار نمي شود. الکترونیستاگموگرافی در واقع معادل نوار قلب بيمار است و ديدن و بررسي چشمي نيستاگموس معادل سمع قلب بيمار است(شکل1-5).

 

 

شکل 1-5: نحوه انجام تست الکترونیستاگموگرافی

 

 نكته قابل ذكر اين است كه الکترونیستاگموگرافی مجموعه اي از تستها است كه پس از ايجاد نيستاگموس، ارزیابی رایانه ای انجام ميدهد ولی اگر صرفاً ارزيابي  حركات چشم انجام دهیم از واژه الکترواکولوگرافی استفاده میشود. همزمان با الکترونیستاگموگرافی بايستي  معاينه چشمي بيمار هم انجام شود و براي اينكار عينك فرنزل لازم و ضروري است(شکل2-5).

 

شکل2-5: الکترونیستاگموگرافی با عینک فرنزل های پیشرفته کنونی

 

انجام الکترونیستاگموگرافی بدون معاينة چشمي نيستاگموس بيمار، مثل ديدن نوار قلب بيمار بدون سمع قلب اوست .

تكنيكهاي ثبت حركات چشمي با الكترود پوستي تنها روشي نيست كه حركات چشم را ثبت مي كند . روشهاي ديگر عبارتند از :

1- ثبت ویدئویی با مادون قرمز[4]

2- ثبت حرکات چشمی مستقيم با مادون قرمز[5]

نكته قابل ذكر اين است كه  بايستي در اين روش ها چشم ها حتماً باز باشد و انجام دهنده مهارت كافي داشته باشد(شکل3-5).

3- مارپیچ بررسی اسکلرا[6] : بسيار دقيق است اما مقرون به صرفه نيست.

 

 

شکل 3-5: نمائی از تست اوکولوگرافی

 

روش انجام الکترونیستاگموگرافی :

­­­مجموعة تستهاي الکترونیستاگموگرافی شامل هشت اقدام است كه در سه گروه تقسيم مي شوند . گروه اول تستهايي هستند كه به درك وجود حركات غير طبيعي چشم اختصاص دارند و اينكه چه تغييري در حركات چشم با تغيير وضعیت سر ايجاد مي شود .

گروه دوم : شامل ارزيابي هايي است كه روي عملكرد حركتي تعادلی-چشمی[7] متمركز است.

گروه سوم بررسی عملکرد بینائی- حرکتی چشم[8] هستند كه بر روي حركات چشمي غير مرتبط با سیستم تعادلی متمركز هستند(1) .

زير مجموعه گروه اول عبارتند از :

 1- ارزیابی وضعیت حرکتی چشم[9]: كه محدوديت ها و پايداري و نيستاگموس خودبخودي و نيستاگموس هاي با تاخیر را بررسي مي كند .

2- مانور Dix-Hallpike : كه براي تشخيص قطعي بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كاربرد دارد.

3- تست وضعیتی [10]: مشخص كننده تاثير  وضعیت هاي مختلف سر، بر نيستاگموس است.( شکل 4-5 مانور هال پایک و شکل 5-5 تست وضعیتی )

 

 

شکل 5-4 نحوه مانور هال پایک

 

شکل 5-5 ارزیابی رایانه ای اثرات وضعیت بدن بر چشم

 

زير مجموعة گروه دوم عبارتند از :

4- تست کالریک[11] : پایه اصلیالکترونیستاگموگرافی  تست كالريك است كه غالباً براي ارزيابي عملكرد لابيرنت و عصب سیستم تعادلی و متمرکز شدن بر محل ضايعه كاربرد دارد .

5- تست تکان شدید سر[12]:  در اينحالت محركهاي چرخشي جهت ايجاد نيستاگموس استفاده مي شود. اگر چه جزء مجموعة الکترونیستاگموگرافی نيست ولي چون زمان كمي لازم دارد و ضايعة محیطی را كشف مي كند، استفاده مي شود(2) .

زير مجموعه گروه سوم :  تست ساکاد (که اختلال حركات ساكاد را بررسي ميكند) ، تست بررسی پرسوئیت نرم  ، تست اپتوکینتیک.

 

ارزيابي حركات غير طبيعي چشم :

1- بررسی وضعیت چشمی : اين تست آشكار كنندة نيستاگموس در هنگامي است كه محرك سیستم تعادلی وجود ندارد . ابتدا حركات چشم بيمار در وضعيت نگاه مستقيم به جلو سپس 30 درجه بطرف راست و سپس بطرف چپ (هر كدام 30 ثانيه) ارزيابي مي شود. در اينحالت نيستاگموس خودبخودي اگر وجود داشته باشد،كشف ميشود . اگر نيستاگموس بروز كند و با تطابق مهار نشود علامت ضايعه سیستم عصبی مرکزی است. این نيستاگموس با واسطه حركات و وضعیت خاص چشمي ايجاد میشود[13] . اينحالت ممكن است در مصرف آرامبخش ها، الكل، داروهاي ضد تشنج بروز كند. بيماريهاي مياستني گراو و مولتيپل اسكلروز و آتروفي مخچه نيز اين نوع نيستاگموسها ايجاد مي كنند . پس بطور خلاصه با تست وضعیت چشمی هر گونه نيستاگموسي كه رخ دهد ارزيابي و علت زمينه اي آن مشخص مي شود .

 

2- تست Dix-Hallpike : اسم ديگر آن مانور Nylen-Barany است . در اين مانور كانال خلفي در يك طرف تحريك شده و علائم مشخصه سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی كه نيستاگموس چرخشی – عمودی است، رخ ميدهد. در اين روش بيمار از وضعيت نشسته (سر بیمار 45 درجه به طرف گوش مبتلا چرخيده )، به وضعیت خوابیده به پشت برده ، بطوريكه سر بيمار كمي آويزان باشد و تا 30 ثانيه حفظ مي شود. نيستاگموس بيمار با تاخير چند ثانيه اي بروز و سپس برطرف ميشود و سپس بيمار به حالت نشسته در آورده شده كه بازهم در این وضعیت جدید بروز نيستاگموس در جهت عكس رخ میدهد(3 ) .  

وجود خصوصيات ذيل دال بر وجود سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی است:

 الف) نيستاگموسی که تاخیر[14] دارد و متوسط آن سه تا پنج ثانیه است.

ب) نیستاگموسی که خستگي پذيري دارد و با تکرار مانور، شدت نیستاگموس کاهش می یابد.

ج) نیستاگموسی که بيش از يك دقيقه طول نمي كشد.

د) نیستاگموسی که جهت آن در وضعيت خوابيده بطرف گوشي است كه پايين تر است.

ه ) در ريكاوري نيز نيستاگموس با جهت بر عكس رخ ميدهد.

اگر نیستاگموس خستگي پذيري نداشت و طول مدت آن بيش از يك دقيقه بود، علامت ضايعه در سایر قسمتهای سیستم تعادلی است.

 2- تستهای وضعیتی : بر خلاف تست هال پايك كه سر بسرعت به وضعيت سوپاین برده مي شود، در اين تست چهار وضعيت نشسته، خوابیده به پشت، خوابيده به راست و خوابيده به چپ، امتحان شده و حركات سر به آرامي انجام مي شود  (بر خلاف ( Dix-Hallpik. ارزش كلي اين تست براي بررسي کم کاری سیستم تعادلی و درك نيستاگموس خود بخودي و افتراق نيستاگموس مرکزی از محیطی است(شکل5-6) .

 

شکل 6-5 نحوه انجام مانور هال پایک

 

3- تست كالريك :  سخت ترين و وقت گير ترين تست ودر عوض مهمترين تست در الکترونیستاگموگرافی ، تست كالريك است. اين تست توانايي شناسائی ضايع يك طرفه و افتراق ضايعة لابيرنت از اشکالات عصب تعادلی را دارد(4) و تنها تستي است  كه توانايي بررسي يك گوش به تنهايي را دارا است.

اين تست بخوبي بیماری منییر، نوريت عصب تعادلی، التهاب لابیرنت و سمیت گوش را بررسي و به تشخيص قطعي كمك مي كند (5 ).

بر اساس اين تست شستشوی گرمایی يك گوش باعث جريان آندولنف شده و اين جريان باعث جابجايي كوپولا و تحريك يا مهار سیستم تعادلی گوش مي شود. ممكن است دليل ديگر آن تحريك با واسطه تغيير درجه حرارت بصورت مستقيم بر بروز پیامهای عصبی در عصب فوقانی سیستم تعادلی باشد . محرك سرد باعث حركت آندولنف بصورت آمپولوفوگال[15] (بطرف كوپولا) و محرك گرم باعث حركت آمپولوپتال[16] ( بدور از كوپولا) مي شود (6)(شکل 5-7)

 

شکل 7-5: انجام تست کالریک و تغییرات احتمالی درون آمپولا در طی آزمون

 

روش انجام تست كالريك :

 بيمار در حالت نشسته، سر كمي (30 درجه) خم شده است. در اینحالت كانال عرضی كاملاً در سطح افق قرار میگیرد. 250 سي سي مايعي كه 30 درجه دما دارد براي تحريك سرد و مایعی با 44 درجه دما براي تحريك گرم، جداگانه به مدت 30 ثانيه بدرون گوش شستشو ميدهيم. بين هر شستشو حداقل 5 دقيقه زمان استراحت گذاشته شود تا اثر شستشو قبلي بر طرف شود. اگر پردة گوش بيمار سوراخ است از هواي گرم يا سرد استفاده شود. در اينحالت هشت ليتر هوا بيش از 60 ثانيه با حرارت 24 درجه براي تحريك سرد و 50 درجه براي تحريك گرم استفاده مي شود (7 ).

شايعترين حالت غير طبيعي كه در تست كالريك ثبت مي شود ،  ضعف يك طرفه[17] است.

ضعف يك طرفه بر اساس فرمول Jongkee بدست مي آيد:

(RW+RC) – (LW+LC) / RW+RC+LW+ LC x100 = %UW

 

در اين فرمول RW[18] شستشوی با آب گرم برای طرف راست،  RC[19] شستشوی سرد برای طرف راست، LW[20] شستشوی گرم برای طرف چپ، LC[21] شستشوی سرد برای طرف چپ و در نهایت UW درصد ضعف یکطرفه است. در واقع حداکثر سرعت فاز کند نيستاگموس بر حسب درجه بر ثانیه در هر وضعیت شستشو ثبت و ارزیابی میشود(8 ).

در هر آزمايشگاهي ابتدا افراد طبیعی بررسي و مقادير طبیعی بدست آمده و پس از آن كه تست كالريك براي افراد طبیعی كاليبره شد اقدام به بررسي افراد بيمار مي كنيم. اگر مقدار درصد ضعف یکطرفه از حداکثر طبیعی افراد نرمال بيشتر باشد، ميگوئيم بيمار ضعف يك طرفه دارد. در اكثر موارد بالاي 25% اهميت دارد. ضعف يك طرفه در اكثريت موارد علامت ضايعة سیستم تعادلی محيطي است و همچنانكه ميدانيد افتراق ضايعه مرکزی از محيطي و تشخیص گوش مبتلا قدم مهمي در پلان درمانی بيمار محسوب مي شود (9 ).

 پس از بدست آوردن میزان ضعف یکطرفه بايستي با کمک شرح حال، معاينه، نوار گوش و اودیومتری ساقه مغز  يافته ها تکمیل و راه برای تشخيص قطعي تسهیل شود.(شکل 5-7 ب). اگر در تست استاندارد كالريك هيچ واكنشي نداشتيم بايستي از شستشو با آب يخ استفاده نمود تا محرك قوي وارد شده و ببينيم آيا باقيمانده اي ازسیستم تعادلی گوش وجود دارد كه جواب بدهد يا خير ؟

نتيجة تست كالريك در الكترونيستاگموگرافي بصورت يك نواري است كه در محور X زمان بر حسب ثانيه است و درمحور Y درجه نيستاگموس است و لذا سرعت فاز کند نیستاگموس واحدش درجه بر ثانیه (deg/S) مي شود . اعداد حداکثر سرعت فاز کند نیستاگموس در شستشوي گرم و سرد در طرف راست از اعداد بدست آمده از شستشوي طرف چپ كم شده و تقسيم بر مجموع اعداد شده و در 100 ضرب مي شود(شکل5-8)

 

شکل 5-8 : شکل بدست آمده در ارزیابی حداکثر سرعت فاز کند نیستاگموس در طی آزمون کالریک

 

4- تست تکان سریع سر :

 وقتي نيستاگموس خودبخودي وجود ندارد ، در بعضي آزمايشگاهها از تست فوق استفاده مي شود . سر بيمار عرضي چرخيده مي شود ( مثل حالتي كه فرد با سرعلامت منفي مي دهد ).  سرعت چرخش یک هرتز است . 20 تا 30 چرخش انجام و يك دفعه قطع مي شود . درفردي كه اختلال عملكرد سیستم تعادلی دارد چند نيستاگموس رخ ميدهد كه جهت آن بطرف گوش سالم است (شکل 5-9).

 

شکل 5-9: نحوه انجام تست تکان سر، پس از چند تکان سریع وجو نیستاگموس بررسی میشود

 

5- تست ساكاد : دو كاربرد اين تست عبارتند از :

الف ) كاليبره نمودن الكترونيستاگموگرافي

ب ) براي بررسي حركات ساكاد يك چشمي و درك خصوصیت آن.

هدف از يك حركت ساكادي اين است كه بتوانیم تصوير هدف را كه خارج ازمحدوده بينايي قرار دارد را بسرعت بر روي جسم زرد بياوریم. اين عملكرد باعث بروز حركتي سريع در چشم مي شود كه به آن ساكاد گويند. سرعت ساكاد زياد و حتي به 700 درجه در ثانيه هم مي رسد. ساكاد هم ارادي و هم بصورت غير ارادي بروز مي كند. حركت سريع در فاز تندِ نيستاگموس و نيز حركات تندي كه چشم در مواقع خواب دارد ساكادهاي غير ارادي هستند (10 ).

حركت ساكاد اگر دقيق تصوير شيء را بر جسم زرد آورد، ساكاد طبيعي است. اگر چشم بيش از حد بچرخد و از هدف فراتر رود يعني ساكاد آورشوت[22] دارد. اگر كمتر از زاويه هدف باشد ساکاد ناقص یا اندرشوت[23] است . آورشوت در افراد سالم ديده نمي شود اما اندرشوت در 10 % افراد سالم ديده مي شود(11)(شکل 5-10).

 

شکل 5-10 بررسی ساکاد

 

روش تست ساكاد : بيمار نشسته و به صفحه كامپيوتر يا صفحه روبروي خود دراتاق نگاه ميكند و سپس حداقل 80 نقطه نوري ( 40 عدد راست و 40 عدد چپ) در جهات مختلف با دوري و نزديكي مختلف نسبت به مركز اعمال مي شود و حركات چشمي بيمار ثبت مي شود . اين حركات از لحاظ زمان تاخیر، دقت و حداکثر سرعت ارزیابی رایانه ای مي شوند و با استاندارد افراد طبیعی مقايسه ميشود .

الف ) ساکاد آرام غیر طبیعی : در ضايعات دژنراتيو و متابوليك مغزي و اختلال در نیمکره های مغزي و نورونهاي کنترل حرکت چشم  ديده مي شود. ساير مشكلاتي كه ساكاد غير طبيعي آرام ايجاد مي كنند عبارتند از : مسموميت دارويي، نقص عضلات خارج چشمي، خواب آلودگی.

ب ) ساكاد غیر طبیعی تند:

 در تومورهاي کره چشم و مياستني گراويس ديده مي شود .

ج ) ساکاد ناقص يا همان دیسمتری[24]:

 دو نوع است كه عبارتند از : هیپرمتری[25]  يا همان آورشوت و هیپومتری يا همان اندرشوت.

ساكاد هيپرمتريك علامت مشخصه بيماري مخچه اي است ، ولي ساكاد هيپومتريك درضايعات مخچه اي و ساقه مغزي متعددي ديده ميشود (12 ).

د ) اختلال در فاز تاخیر ساكاد :

نام ديگرش اختلال در شروع است. اين حالت در پاركنيسون، بيماري هانتينيگتون،  بيماري آلزايمر و در ضايعات موضعی نیمکره ای و نيز دراختلالات بينايي ديده ميشود (13). درحاشيه لازم به ذكراست كه اختلالات ساكاد و پرسوئيت منشاء سیستم عصبی مرکزی دارند. تاخیر و نيز سرعت ساكاد تحت كنترل تشکیلات مشبک در پل مغزي است و صحت ساكاد تحت كنترل قسمت خلفی ورميس مخچه است (14 ) .

 

تست پرسوئيت :

حركت ساكاديك بسرعت تصوير مورد نظر را بر روي جسم زرد مي آورد.  اما عملكرد سيستم پرسوئيت اين است كه تصوير يك شي متحرك را بر روي جسم زرد حفظ  كند.  اگر حركت جسم سريعتر باشد و حركات سر نيز وجود داشته باشد رفلكس تعادلی- چشمی دست بكار مي شود. تست پرسوئيت شامل

1- تست بررسی پرسوئیت آرام یا تراکینگ[26]

2-  تست اپتوکینتیک[27]. (شکل 5-11و 5-12)

در تست پرسوئيت ،  بيمار يك نقطه روشن را دنبال ميكند. اين نقطه  در راستا عرضي عقب و جلو مي شود و فركانس اين حركت 2/0 تا 8/0 هرتز است . كامپيوتر حركات چشم بيمار را ارزیابی مي كند (سرعت چشم به نسبت سرعت شيء نوراني) و در نهايت برآيند فركانس را در هر جهت مشخص مي كند . بيماري كه اختلالات پرسوئيت دارد بطور مكرر از حركات اصلاحي ساكاد براي جبران نقص استفاده مي كند و اينحالت در دياگرام رایانه ای، بصورت پترن چرخ دنده ای[28] در مي آيد. به اينحالت پرسوئیت ساکادی[29] گفته مي شود (15 ).

 

شکل 5-11  نمای تست پرسوئیت

 در مورد نتايج تست پرسوئيت بايستي احتياط نمود چون در فرد سالم كه خسته است و نيز در افراد پير، اختلالات پرسوئيت و دنبال کردن اشیا ممكن است وجود داشته باشد. اختلال پرسوئيت علامت آسيب در هر جايي از سیستم عصبی مرکزی است که بطور عمده علامت اختلال عملكرد مخچه اي است. در ضايعه حاد محیطی ، اگر چشم بطرفي كه جزء كند نيستاگموس است چرخانده شود،  پرسوئيت در طرف مقابلِ ضايعه محیطی ديده میشود.(16 )و (4) .

نحوه انجام تست اپتوکینتیک:

بيمار يك استوانه كه نوارهايي بر روی آن است را نگاه مي كند. با چرخاندن استوانه و دنبال كردن نوارها توسط بيمار حركات تيپك نيستاگموس بصورت دو فاز آرام و تند  ايجاد ميشود. سرعت این حركات  بايستي متناسب با سرعت استوانه باشد( شکل 5-12) .

كاهش سرعت فاز آرام  بصورت قرینه در تست اپتوكينتيك علامت ضايعة  وسيع كورتكس دیانسفال ، ساقه مغز و مخچه است. اما عدم وجود نيستاگموس اپتوكنيتيك علامت ضايعة موضعی  در ناحية پاریتال- اکسی پیتال و نيز ساقه مغز و مخچه است(17 و 25).

الکترونیستاگموگرافی در افتراق ضايعات مرکزی از محیطی بسيار موثر است اما در تشخيص نورينوم آكوستيك کاربرد ندارد. اين تست ارزيابي ميزان توانايي سیستم تعادلی گوش بيمار را به خوبي انجام ميدهد. كاربرد اين ارزيابي در جراحي هايي است كه احتمال آسيب به سیستم تعادلی در آنها وجود دارد. اگر سیستم تعادلی گوش سالم باشد جراحي باعث بروز علائم شديد سیستم تعادلی خواهد شد ولي اگر سيستم تخريب شده گزارش شود ،  با خيال راحت ميتوان عمل جراحي نمود (18 ) .

 

شکل 5-12: نمائی از تست اپتوکینتیک

تست های چرخشی:

اين تستها با محرك چرخش باعث تحريك كانال نيم دايره اي مي شوند. اكثراً  در راستای كانال عرضي، حركات چرخشي استفاده مي شود. زيرا تحريك كانال عرضي راحت تر و ثبت يافته هايش نيز به آساني مقدور است ولي تستهاي چرخشي بر خلاف الکترونیستاگموگرافی براحتي قادر نيستند كه طرف ضايعه را تشخيص دهند زيرا تحريك در تستهاي چرخشي دو طرفه است(شکل5-13).

 

شکل 5-13: در طی حرکت سر، حرکت آندولنف بر خلاف آن است و لذا با تحریک عضلات موافق در چشم، باعث بگشت چشم بروی تصویر میشود

 

تست صندلی چرخان[30] :

روش پيشرفته اين تست شرح داده و از ذكر تاريخچة تست مي گذريم. در اين تست چرخش صندلي و سرعت آن تحت كنترل كامپيوتر است. بيمار روي يك صندلي مكانيزه مي نشيند كه درون اطاقكي كاملاً تاريك قرار دارد . از بيمار خواسته ميشود چشم هايش را درون اتاق تاريك باز نگه دارد و هر از چند گاهي بايستي با بيمار صحبت شود تا مطمئن شويم هوشياري بيمار كامل است(شکل 5-13) . سپس چرخش بصورت ناگهانی[31] بصورت حركت تند صندلي و قطع ناگهاني حركت و نیز چرخش سینوسی[32] انجام و با قطع حركات، واکنش چشمي بيمار بررسي ميشود.

 

1-  تست حرکت ناگهانی : بيمار در هر جهت راست و چپ با شتاب 100 درجه در ثانيه چرخانده مي شود . پاسخ بيمار بر اساس حداکثر سرعت فاز کند نیستاگموس ثبت مي شود . در اين تست سه  متغییر مهم وجود دارد كه عبارتند از: انجام صحت حرکت[33] و ثبات زمانی[34] و قرینگی .

- صحت حرکت جبرانی، نسبت سرعت چشم به سرعت سر است . ( نسبت حداکثر سرعت فاز کند نیستاگموس به سرعت حركت صندلي)

- ثبات زمانی، مدتی است كه طي مي شود تا پاسخ به 37% اوليه كاهش يابد .

- قرینگی نسبت حداکثر سرعت فاز کند نیستاگموس در نوبت راست گرد به نوبت چپ گردي است .

 

2- در تست چرخش سینوسی: صندلي چرخش هایی با فركانس 01/0 هرتز 04/0 هرتز دارد كه پيك شتاب سرعتي آن 50 درجه در ثانيه در هر فركانس است . در اين تست نيز سه متغير داريم كه صحت حرکت و فاز و قرینگی نامیده میشوند.

- صحت حرکت، نسبت سرعت حركت چشم (ماكزيمم SPV) به سرعت حركت سر است (Chair) .

- فاز مقايسة زمان ماكزيمم سرعت سر (صندلی ) به ماكزيمم زمان SPV چشم است .

- قرینگی نسبت حداکثر سرعت فاز کند نیستاگموس در چرخش بطرف چپ در مقايسه با طرف راست است (19 ) .

 

كاربرد هاي بالینی تستهاي چرخشی :

1- در تشخیص تخریب یکطرفه سیستم تعادلی : ارزش الکترونیستاگموگرافی در اينحالت از تستهاي چرخشی بيشتر است. ولي الکترونیستاگموگرافی وقت گير و كار زيادي مي طلبد و تكرار زياد آن مشكل است اما تستهاي چرخشي را ميتوان چندين بار بدون اذيت شدن بيمار تكرار نمود و حتي خود بيمار ميتواند چرخش سر را انجام دهد و محرك خارجي لازم نباشد و لذا در بسياري از موارد تستهاي چرخشي اطلاعات بيشتري نسبت به تست كالريك ميدهند.

در بيماري كه آسيب و تخريب يك طرفه سیستم تعادلی بصورت حاد و ناگهاني دارد، غیر قرینگی در تست چرخش ناگهانی ديده مي شود و در هنگام چرخش سینوسی، حالت غیر طبیعی در لید فاز و كاهش صحت حرکت در فركانسهاي پائين داشته و غیر قرینگی در فركانسهاي بالای تست نیز وجود دارد. غیر قرینگی معمولاً بطرفي است كه ضايعة محیطی قرار دارد(20 ) .

در بيماري كه اخیراً ضايعة سیستم تعادلی  داشته است كاهش عملكرد در فركانسهاي پائين در تست چرخش سینوسی خواهيم ديد و جاي تعجب ندارد كه همين بيمار ضعف یکطرفه[35] نيز  در تست كالريك داشته باشد.

در ضايعات شديدتر مثل تخريب دو طرفه سیستم تعادلی نيز اختلال عملكرد در فركانسهاي بالا در تست چرخش سینوسی وجود دارد .

2- تخریب دو طرفه سیستم تعادلی: مهمترين كاربرد تستهاي چرخشي ارزيابي بيماري است كه درگيري و اختلال دو طرفه دارد. اگر بيمار بدليل ساختمان مشكل دار كانال گوش مثلاً پارگي پرده صماخ و يا عمل راديكال گوش، در تست كالريك اختلال نشان دهد، در تست صندلي چرخان اختلالي نشان نخواهد داد.

بيماري كه تخريب دو طرفه سیستم تعادلی در طي تست كالريك نشان ميدهد اغلب موارد در طي تست چرخش سینوسی،  نقص در فركانسهاي پائين نشان داده و در فركانسهاي بالا عملكرد سالم نشان ميدهد .

بيماري كه دو طرفه تخريب دارد حالتهای غیر طبیعی واضحتري در صحت حرکت و فاز، آنهم در فركانسهاي پائين نشان ميدهد كه اينحالت در ضعف یکطرفه نيز ديده مي شود.

نكتة مهم اين است كه تست چرخشی سینوسی در فركانسهاي بالا براي نارسائی های سیستم تعادلی حساس نيست (21 ) .

3- بررسی جبران : جبران روندي است كه در طي آن پس از بروز آسیب تعادلی، سیستم عصبی توانائی برگرداندن عملكرد حفظ تعادل را دارد و لذا نيستاگموس خودبخودی از بين مي رود. تظاهر اینحالت در تست صندلی چرخان ، کاهش صحت حرکت و غیر قرینگی است.  نکته مهم اینکه هرگز حالت غیر طبیعی تست  ناپديد نمي شود. 

4- ضايعات سيستم عصبي مركزي : ضايعه مرکزی مثل محیطی، ممكن است كاهش صحت حرکت يا غیر قرینگی آن در تست صندلي چرخان نشان بدهند ولي ميزان صحت حرکت ممكن است در ضايعات مخچه اي افزايش نشان دهد .

5- افتراق ضايعات ماستوئیدی از ضايعه واقعي در سیستم تعادلی : برای بیماری که جراحي صورت گرفته و یا اگر در ساختمان استخوان تمپورال بیماری اشكالي وجود داشته باشد، غیر طبیعی شدن تست كالريك رخ میدهد. اما در این افراد با انجام تست صندلی چرخان یافته ها مرتبط با ایراد ماستوئیدی و تمپورال نخواهد بود و يافته هايي كه بدست مي آید قابل اعتماد است (22 ).

 

تست درک وضعیت بدن[36] :

 

توانايي حفظ ايستائي روندی پيچيده است كه درك عوامل دخیل در آن و ارتباط آنها،  به شناسايي علت يا علل زمينه اي اختلال تعادل بسيار كمك كننده است. اساس تست درک وضعیت ، ارزیابی رفلكس هايي است كه در ارتباط با سیستم تعادلی گوش و سیستم بینائی و سیستم درک حس عمقی باعث تعادل ميشوند (23 ).

در این تست يك صفحه كه توانايي چرخش و جابجايي در محور بدن بيمار را دارد و نيز يك محيط بينائي قابل جابجائي و در نهايت در زير صفحه، حس گرهایی  وجود دارد كه ميزان فشاري كه از  بدن بيمار در دو طرف از طريق پاها وارد مي شود را درك و ميزان انحراف بيمار از محور بدن نیز ارزیابی مي شود. بيمار توسط تسمه هائي از افتادن محافظت ميشود. يافته ها توسط رایانه ای پردازش ميشود(شکل 5-14).

 

شکل 5-14: نحوه انجام تست درک وضعیت بدن، بیمار به صفحه محیطی روبرویش نگاه میکند و بروی صفحه ای متحرک ایستاده و با تسمه هائی حمایت میشود تا در طی انجام آزمون سقوط نکند

 

سه تست در اين روش وجود دارد :

1- بررسی ساختار حسی[37]

2- بررسی هماهنگی حرکات[38]

3- بررسی میزان اعمال فشار

وقتي فردي در محيط ثابت، روي صفحه ثابت و در روشنايي ايستاده است  راههاي بینائی يا سیستم حسی محیطی به تنهايي قادرند ايستائي فرد را برقرار كنند و در اينحالت سیستم تعادلی گوش نقش ثانويه دارد.

اگر بتوانيم دو سیستم فوق الذکر را از گردونه خارج كنيم آنچه برای ارزیابی مي ماند سیستم تعادلی گوش است و اگر فرد در اينحالت توانايي حفظ تعادل را نداشته باشد يعني سيستم تعادلی اش مشكل دارد.

1- بررسی ساختار حسی : اساس نكته ذكر شده فوق را در این آزمون جمع كرده اند. بصورتیکه مرحله به مرحله ارگان های حسی را از گردونه عملکرد خارج ساخته و توانائی هر سیستم حسی را به تنهائی ارزیابی میکنند.

در اين تست بيمار در شش وضعيت مختلف قرار داده مي شود . در وضعيت یک، دو و سه، صفحه پایه ای ثابت است. اما در وضعيت چهار، پنج و شش، صفحه ذکر شده، چرخش در راستاي بدن دارد.

وضعيت 1 : محدوده بينائي ثابت بوده لذا كليد بينائي صحيح و صفحه نيز ثابت است.

وضعيت 2 : بيمار چشم خود را مي بندد تا كليد بينائي حذف شود ولي صفحه ثابت است .

وضعيت 3 : تصوير بينائي در جلوي صورت بيمار حركت مي نمايد و لذا اختلال در يافته هاي بينائي نسبت به يافته هاي حس درک عمقی رخ ميدهد زيرا چشم حركت گزارش ميكند ولي سیستم درک حس عمقی هيچ حركتي ثبت نمي كند.

 وضعيت 4 : در اينحالت تصوير بينائي ثابت است ولي صفحه اي كه بيمار روي آن ايستاده متحرك است كه باز هم اختلال در دریافت چشمي و حسی درک عمقی محیطی رخ ميدهد.

وضعيت 5 : چشم بيمار بسته است لذا پیام عصبی بينائي نداريم و چون صفحه متحرك است لذا اختلال در درک حس عمقی  داريم ، پس تنها سیستم تعادلی گوش بايستي عملكرد داشته باشد تا فرد تعادلش را حفظ کند.

وضعيت 6 : چشم بيمار باز است ولی هر دوي صفحه و محيط حركت مي كنند و چون حركت صفحه و حركت تصويرجلوي بيمار با هم متناسب است،  لذا بيمار بر اساس يافته هاي چشمي و درک حس عمقی  احساس حركت داشته و در اينحالت تنها اطلاعات تعادلي از سیستم تعادلی گوش بدست مي آيد.

در آزمون بررسی ساختار حسی، در هر وضعيت 20 ثانيه و هر وضعيت 3 بار تكرار مي شود و ارزیابی رایانه ای انجام مي شود . حمایتهای مناسب براي جلوگيري از افتادن بيمار نيز وجود دارد. در سه وضعيت اول چون صفحه اي كه بيمار روي آن قرار دارد ثابت است لذا سيستم حس عمقی محیطی، اطلاعات كافي به فرد ميرساند. بهترين وضعيت پايداري در وضعيت اول است زيرا چشم ها  به كمك سیستم درک حس عمقی و سیستم تعادلی گوش آمده و هر سه ارگان فعالند. در وضعيت دوم بينائي حذف مي شود و دو سیستم تعادلی گوش و درک حس عمقی، تعادل را حفظ مي كنند. در حالت سوم سيستم بينائي دچار اختلال مي شود (با حرکت صفحه تصویر محیطی ) و اختلالات دریافت حسی در اين سيستم توسط مغز بر اساس اطلاعات ساير سيستم ها جبران مي شود. در وضعيت هاي سه گانه چهار و پنج و شش، صفحه زير پاي بيمار حركت مي كند  و درک حس عمقی اختلال دریافت دارد و لذا در سه وضعيت آخر بايستي سیستم تعادلی گوش و چشم تعادل را حفظ كنند.(شکل 5-14ب)

 

شکل5-14 ب: شش مرحله انجام ارزیابی ساختار حسی

 

ارزیابی پویای رایانه ای درک وضعیت[39] تنها تستي است كه متمركز بر روي يك ارگان نيست و عملكرد سه سيستم جداگانه كه در حفظ پايداري بدن دخالت دارند را در آن واحد، انجام ميدهد و همچنانكه ميدانيد حفظ وضعیت بدن از عملكردهاي پيشرفته ارگانهاي تعادلي است و اگر يك يا دو سيستم از بين برود ، سيستم ديگر توانايي مناسبي براي رفع اختلال دارد.

فرد طبیعی در راستا قدامی خلفی ، 5/12 درجه خم شدن كل بدن را بدون اشكال تحمل مي كند. در راستای جانبی، اگر پاها 10 سانتی متر باز و قد بیمار 175 سانتی متر باشد، تا 16 درجه راست و چپ شدن كل بدن را تحمل مي كند.(شکل 5-15)

 

شکل 5-15 نمائی از نحوه انجام آزمون ارزیابی رایانه ای درک وضعیت

 

كاربردهاي ارزیابی پویای رایانه ای درک وضعیت عبارتند از :

1- ارزيابي مؤثر بودن توانبخشی وستیبولار در بيماري كه تحت درمان نوتواني است . اگر تستهايي كه به سیستم تعادلی گوش مربوطند اختلال نشان ندهند، علامت مؤثر بودن توانبخشی وستیبولار است .

2- مشخص نمودن بيماراني كه تمارض میکنند و آنها را از بيماراني كه مشكل ارگانيك دارند افتراق ميدهد .

3- در ضايعات يك طرفه جبران شده كه نارسائي مشخص سیستم تعادلی گوش وجود دارد ،  اختلال در قسمتهايي از تست كه مربوط به سیستم تعادلی گوش است رخ ميدهد .

فردي كه در وضعيت 5 و 6 پايدار است يعني جبران مغزي او كامل شده و يا فرد توانايي استفاده از اطلاعات سیستم تعادلی گوش را براي حفظ تعادل داراست (24).

محدوديت هاي تستهاي بررسی عملکرد تعادلی

تشخيص يك بيماري خاص سیستم تعادلی را نمي توان بطور قطع بر اساس نتايج تستهاي سیستم تعادلی مشخص کرد. بايستي بر اساس يافته هاي باليني و معاينات و آزمايشات لازم به تشخيص رسيد . استثناء بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی است كه با يك مانور هال پايك تشخيص قطعي بدست ميآيد (25).

درجه ناپايداري و اختلال عملكرد سیستم تعادلی در يك فرد رابطه مستقيمي با نتايج تستهاي سیستم تعادلی ندارد و فردي ممكن است با آسيب شديد ، سريعاً بهبود يافته باشد و برعكس.

در نهايت بايستي متذكر شد كه بهترين راه تشخيص مشكلات سیستم تعادلی يك شرح حال دقيق و موشكافانه با بررسي كامل وضعيت عمومي بيمار و معاينه دقيق و در نهايت سود جستن از اطلاعاتي است كه از تستهاي عملكردي سیستم تعادلی گوش بدست ميآيد .

 

 

 

 

 


 

[1] - Caloric irrigation

[2] - Pasturography

[3] - Corneo-retinal potentials

[4] - Infrared Videography

[5] - Direct infrared Oculography

[6] - Scleral Search coil

[7] - Vestibular-Oculomotor Function

[8] - Visual-oculomotor Function

[9] - Gaze

[10] - Positional testing

[11] - Bithermal Caloric test

[12] - Head Shake Test

[13] - Gaze Evoked Nystagmus

[14] - Latency

[15] - Ampullofugal

[16] - Ampullopetal

[17] - Unilatral Weakness

[18] - Right Warm

[19] - Right cold

[20] - Left warm

[21] - Left cold

[22] - Overshooting

[23] - Undershooting

[24] - Dysmetria

[25] -Hypermetria

[26] - Smooth Pursuit or tracking

[27] - Optokinetic

[28] - Cog-wheel

[29] - Saccadic Pursuit

[30] - Rotary chair testing

[31] - Impulsive

[32] - Sinusoidal

[33] - Gain

[34] - Time constant

[35] - Unilatral Weakness(UW)

[36] - Posturography

[37] - Sensory organization

[38] - Movement coordination

[39] - Computerized Dynamic Posturography

 

   پرينت مطالب

Born on: March 21, 2006